پزشکی مبتنی بر شواهد: مناقشه ای با دو قطب مخالف

پزشکی مبتنی بر شواهد: مناقشه ای با دو قطب مخالف

«پزشکی مبتنی بر شواهد» اصطلاحِ نسبتاً جدیدی است که در اوایل دهۀ ۱۹۹۰ ابداع شد، و در اواخر همین دهه به سرعت محبوبیت یافت. ایدۀ مبناییِ پشتِ EBM این است که تحقیقات زیست پزشکیِ نظام مند باید به تشخیص و مداخلۀ پزشکی جهت دهد. پزشکی همیشه اینگونه نبوده است. پزشکی در بیشتر تاریخ خود، هنری (art) بوده است که اصول و فنون اش مبتنی بر تجربه بوده، و اغلب از طریق کارورزی منتقل شده است. گلدمن و شافر هنرِ پزشکی را اینگونه توصیف می‌کنند: هنری که «هزاران سال فهم عرفی (common sense) جهت­بخش آن بوده است.» معرفت (knowledge) و تجربۀ شخصی نقشی اصلی در تحول علم و تکنولوژی دارد: معرفت را نمی توان همیشه در قالب اطلاعات صریح مدون کرد و انتقال مستقیم معرفت از متخصص به متخصصی دیگر همواره بخش لاینفکِ پیشرفت علم بوده است.

کلاریج و فابیان (۲۰۰۵) دورۀ اولیۀ پزشکیِ مبتنی بر شواهد را اینگونه توصیف می‌کنند که تحت سلطۀ تبیین های تاریخی و روایی (anecdotal) بوده است، و به دنبال آن دورۀ «رنسانس» شکل می گیرد که در آن اطباء رفته رفته اقدام به ثبت مشاهدات خود در مجلات کردند، و کتب درسی اغلب در قالب رساله پررنگ­تر گردید. علیرغم پیشرفت‌هایی که در تلاش برای تدوین دانش پزشکی صورت گرفته است، تجربۀ بالینی شخصی در عمدۀ قرن بیستم، منبع مبناییِ دانش پزشکی باقی مانده است. در نیمۀ دوم و اواخر قرن بیستم، تحقیقات روی میان­بُرهای ذهنی (heuristics) و سوگیری های شناختی (cognitive biases) تشکیک و تخطئۀ اتکای کورکورانه به تخصص، تجربه و معرفت شخصی برای تصمیم گیری را آغاز کرد. البته پیش از این، در دهۀ ۱۹۵۰، پُل می­یِل (Paul Meehl) صحت قضاوت متخصصان را در مورد پیش آگهی و درمان اختلالات روانی و روانپزشکی به پرسش کشیده بود، و تحقیقات بعد از آن، کاستی های قضاوت بالینی متخصصان را هنگام تصمیم گیری بر اساس اطلاعات پیچیده و نامطمئن برجسته ساخت. پیشرفت‌ها در برنامه سوگیری‌ها و میان­بُرهای ذهنی (heuristics and biases program) از زمان کار می­یِل، محققان را به جستجوی راه‌های بهتری برای نظام‌سازی و مقوله‌بندی دانش پزشکی سوق داد و این امر به نوبۀ خود منجر به پیشرفت‌های اخیر جنبش «پزشکیِ مبتنی بر شواهد» گردید: هدف تعریف سَکِت از EBM، که در مقدمه آمد، و کار سازمان همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) و تعدادی اقدامات ابتکاری دیگر، پل زدن میان اصولِ EBM با فعالیت بالینی بود.

 

به رغم نیّات خیرِ نخستین حامیان پزشکی مبتنی بر شواهد، تعداد چشمگیری از نظریه پردازان [و فیلسوفان پزشکی] و پزشکان در پزشکی معاصر آن را تقریباً به چشم نوعی فرقه (cult) می بینند.

 

فرقه نظامی از باورها با مبانی عقلانی اندک یا جزئی است، نظامی که عمدتاً به واسطۀ عادات، ایمان یا سایر عوامل جامعه‌شناختی شکل می‌گیرد، و علاوه بر پیروان خود منتقدانی هم دارد. مریدان ممکن است به دلیل منافع شخصی، منافع مالی، و نیز به دلیل تلقینات فکری محض و ایمان غیرمنطقی به اصول فرقه، در فرقۀ خود عضو شوند. منتقدان ممکن است نارضایتی شخصی از فرقه داشته باشند، البته ممکن است دلایل و دغدغه های خوبی هم در مورد اصول فرقه و هم در مورد رفتار پیروان آن فرقه داشته باشند.

این تصویر به احتمال زیاد بزرگنماییِ واقعیت است، اما نمی توان این را انکار کرد که بسیاری از محققان و متخصصان کاستی­های EBM را به گونه ای برجسته می­کنند که آن را شبیه یک فرقه جلوه دهند. پاره ای از اتهامات علیه EBM عبارتند از: (۱) EBM، عمداً یا سهواً، نسبت به پزشکی رویکردی همچون کتاب آشپزی ارائه می دهد؛ (۲) EBM تقریباً فقط بر کارآزمایی‌های تصادفی‌ِ کنترل‌شده تمرکز دارد؛ (۳) EBM خیلی راحت زیرساختی برای سیاست گذاران و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی فراهم می سازد تا اقدامات بالینی را محدود کنند و حتی از درمان هایی که جزئی از دستورالعمل های تصویب شده نیستند- که به شدت به سمت کارآزمایی های تصادفی کنترل شده سوگیری دارند- خودداری نمایند؛ و سرانجام، در میان همۀ چالش‌های فلسفی خاص، (۴) EBM مفروضات متافیزیکی قوی ای دارد و بر روش‌های پوزیتیویستی معیوبی مبتنی است.

در حالی که استعارۀ فرقه را نمی­توان خیلی جدی گرفت، اما هم طرفداران EBM و هم مخالفان آن دغدغه های جدی نظری، روش شناختی، عمَلی و حتی متافیزیکی مهمی دارند. قطب بندی میان این دو اردوگاه را نباید کوچک جلوه داد؛ این امر بیش از یک دهه است که برجسته شده است و از آن زمان تاکنون، این مناقشات کلامی کمرنگ نشده است. این وضعیت البته هم برای پزشکی و هم برای علم نامطلوب است:

 

احتمالاً آخرین چیزی که فرد بیمار می خواهد بشنود، مناقشه و منازعۀ پزشکان و پرستاران در این مورد است که شواهد کدام اقدام پزشکی را بیشتر پشتیبانی می­کنند.

 

یافتن ریشه‌های این مناقشه گامی در جهت حل اختلافات موجود است.  بخشی از این مناقشه ناشی از فهم ما از کلمۀ «شواهد» است که در مناقشۀ میان موافقان و مخالفانِ پزشکی مبتنی بر شواهد هم تحلیل نشده و هم بسیار گسترده، و بنابراین حاوی ناسازگاری­هایی است که به هر دو اردوگاه اجازه می دهد از موضع خود دفاع کرده و مخالفان خود را متهم کند. با این حال، جنبش مبتنی بر شواهد در پزشکی با نیات خوبی ظهور کرد. سکِت مفهوم EBM را به عنوان تلاشی برای ادغام تحقیقات نظام مند و قضاوت متخصصان ارائه کرد، چراکه از نظر او قضاوت متخصصان ناقص است و به تحقیقات و داده‌های نظام مند احتیاج دارد.  مرتفع نمودن اختلاف معنایی کلمۀ «شواهد» در پزشکی مبتنی بر شواهد باید به EBM کمک کند تا در جایگاه واقعی خود قرار گیرد.

 

+Faculty of Philosophy, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy

*دانشجوی دکترای فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشکده تاریخ و فلسفه علم، پژوهشگاه علوم انسانی و مظالعات فرهنگی

 

منبع: Martini , C 2021 , ‘ What “Evidence” in Evidence-Based Medicine? ‘ , Topoi , vol. 40 , no. 2 , pp. 299-305 . https://doi.org/10.1007/s11245-020-09703-4