درک مـفهوم سـلامت ۳: دو جریان معاصرِ فلسفۀ سلامت و بیماری

 

همانطور که گفتم، اخیراً دو جریان اصلی در خصوص نظریۀ سلامت و بیماری پدید آمده است: یکی از آنها جریانی است که گاه جریان پزشکی یا زیست آماری (bio-statistical) نامیده می شود. آنچه در میان فیلسوفان این جریان رایج است این است که آنها ادعا می کنند که مفهوم سلامت و بیماری و هم خانواده های آنها- از جمله ناخوشی، جراحت، آسیب، نقص، ناتوانی و معلولیت- مفاهیم بیولوژیکی هستند، یا می توان آنها را در چارچوب مفاهیم بیولوژیک یا، در موارد خاص، در قالب مفاهیم روانشناختی تلقی کرد.  «سلامت» و «بیماری» مفاهیم بیولوژیکی هستند به همان معنا که «قلب» و «ریه» و «فشار خون» مفاهیم بیولوژیکی هستند. لذا بر اساس این موضع، هیچ چیزِ ارزش بار (evaluative) یا سوبژکتیوی در مورد مفهوم سلامت و بیماری وجود ندارد.

جریان اصلی دیگر در فلسفۀ سلامت، موضع کاملاً متضادی در خصوص این مسائل مبنایی دارد. به عقیدۀ فیلسوفان این موضع، که اغلب آنها را هنجارگرا (normativist) یا کل نگر (holist) می نامند، سلامت و بیماری ذاتاً مفاهیمی ارزش بار هستند. اگر قرار باشد این اصطلاحات فارغ-از-ارزش (value-neutral) باشند، نمی‌توان آن‌ها را به طور کامل با تعابیر زیست‌شناختی یا روان‌شناختی تعریف کرد. کل نگرها مدعی اند که گفتن اینکه فردی سالم است تا حدی بدین معنی است که این شخص در وضعیت جسمی یا ذهنی خوبی قرار دارد. و اینکه بگوییم فلانی به بیماری ای مبتلا شده است بدین معنی است که این شخص به چیز نامطلوبی مبتلا شده است.

کاری که من تاکنون انجام داده‌ام این است که مرزبندی سطحی و تقریبیِ این دو خط فکری را در چارچوب این بحث ارائه کنم. بیان مفصل آنها و تفکیک قرائت های مختلف این خطوط فکری بسیار پیچیده است. دست کم در بُعد کل نگر قرائت های متعددی وجود دارد. کاری که من در اینجا انجام خواهم داد این است که مسائل را ساده کنم و روی قرائت خاصی از هر خط فکری تمرکز کنم و آنها را با جزئیات بیشتری تحلیل نمایم.

نظریۀ زیست آماریِ بورس در مورد سلامت و بیماری

انتخاب نظریه مبتنی بر بُعد بیولوژیکی بسیار آسان است. مقالات کریستوفر بورس، فیلسوف آمریکایی، کاملاً در این عرصه غالب بوده است. البته این مقالات آماج حملات اکثر دعاوی هنجاری (normative) بوده اند. من در ارائۀ نظریۀ بورس، از جدیدترین صورت‌بندی‌های خود بورس در مقالۀ دفاعیه­ای مطوّل او که در سال ۱۹۹۷ منتشر شد، تحت عنوان «ردیه ای بر سلامت» (A Rebuttal on Health) استفاده خواهم کرد.[۱]

جریان پزشکی یا زیست آماری ادعا می کند که مفهوم سلامت و بیماری مفاهیم بیولوژیکی هستند

هدف نظریۀ زیست آماری بورس در مورد بیماری (Biostatistical Theory of Health = BST)، تحلیل تمایز امر نرمال از امر پاتولوژیک است. بورس برای درک مفهوم مدرن غربی از بیماری، توضیحی از این ایدۀ باستانی ارائه می‌دهد که وقتی می‌گویند سلامت مطابقت با طرح گونه ها (species design) است، یعنی امر نرمال همان امر طبیعی (the natural) است. به تعبیر امروزی، بورس می‌گوید: «طرح گونه‌ها، سازماندهیِ کارکردیِ داخلیِ معمولِ اعضای گونه است، به عنوان مثال: سلسله مراتب درهم تنیدۀ فرآیندهای کارکردی، در هر سطحی، از اندامک (organelle) گرفته تا سلول تا بافت تا اندام تا رفتار آشکار، که از طریق آن ارگانیسم‌های یک گونۀ خاص حیات خود را حفظ و تجدید می‌کنند.»[۲] او می‌گوید تمام شرایطی که پزشکی رایج آن‌ها را پاتولوژیک می‌نامند، در سطحی از این سلسله‌مراتب، کارکردهای مختل شدۀ یک جزء بدن هستند. بورس با این توصیف کلی به عنوان پیش زمینۀ بحث، تعاریف زیر را ارائه می دهد:

1. طبقۀ مرجع (reference class) یک طبقۀ طبیعی از ارگانیسم­ها با طرح کارکردیِ یکنواخت است؛ خصوصاً یک گروه سنی از یک جنسِ یک گونه.
2. کارکرد نرمال (normal function) از یک بخش یا فرآیند در اعضای طبقۀ مرجع، نقش متعارفِ آماریِ آن در بقا و بازتولید فردی آنهاست.
3. بیماری (disease) نوعی حالت درونی است که یا اختلال در توانایی کارکردی طبیعی است، یعنی کاهش یک یا چند توانایی کارکردی کمتر از بازده معمولی، یا محدودیت در توانایی کارکردی ناشی از عوامل محیطی است.
4. سلامت (Health) فقدان بیماری است.[۳]

 

نظریۀ کنشی-نظریِ سلامت و بیماری (action-theoretic theory of health and disease)

برخی از نظریه ها بر اساس جنبۀ کل نگر نیز بر اهداف متمرکز هستند، اما آنها این کار را به روشی بسیار متفاوت انجام می دهند. آنها به اهداف بیولوژیکی اشاره نمی­کنند، بلکه به اهدافی در معنای متعارف انسانی اشاره می کنند، یعنی اهداف ناظر به اقدامات قصدمندانه (intentional). وقتی قصد انجام کاری یا رسیدن به چیزی را داریم، خود به خود قصد دستیابی به هدفی را داریم. چنین هدفی فقط هدف یک عضو خاص نیست، بلکه هدف تمامیت انسان است. بنابراین، این نظریه­ها را اغلب نظریه­های کل نگر می­نامند.

قابل توجه است که نظریه های کل­نگر (Holistic Theory of Health = HTH) مفهوم سلامت را مفهومی اولیه، و بیماری را مفهومی ثانویه می­دانند. سلامت زیرساختی در سطح تمامیت فرد (the whole person) دارد: این شخص است که سالم است نه تک تک اعضای او. اجازه دهید این ایدۀ کلی راجع به سلامت را با تعابیر قدیمی- که زمانی جالینوس، پزشک و فیلسوف مشهور رومی در سال ۲۰۰ پس از میلاد آن را مطرح کرد- بیان کنم: «سلامت حالتی است که در آن نه درد می کشیم و نه از انجام کارهای زندگی روزمره باز می­مانیم.»[۴] اجازه دهید جزئیات این ایدۀ کلی را توضیح دهم: شخص الف کاملاً سالم است، اگر و فقط اگر این شخص در وضعیت روانی و بدنی استانداردی قرار داشته باشد، به گونه ای که این شخص دارای توانایی مرتبه دوم (second-order ability)[۵] برای تحقق تمام اهداف حیاتی خود باشد، یعنی وضعیتی که برای شادکامیِ حداقلیِ این فرد در درازمدت لازم و کافی است.[۶]

بر اساس نظریۀ HTH زمانی که فردی به طور کامل چنین توانایی نداشته باشد کمابیش بیمار است. وضعیت ناخوشی می­تواند علل مختلفی در بدن یا ذهن فرد داشته باشد. این عللِ وضعیتِ ناخوشایند (ill health) که رایج یا معمولی هستند، همان مواردی هستند که آن را بیماری می­نامیم. بنابراین، بر اساس نظریۀ HTH، بیماری‌ها حالت‌های جسمی و روانی هستند که منجر به وضعیت ناخوشایندِ فرد می‌شوند.

جریان پزشکی هنجارگرا معتقد است که سلامت و بیماری ذاتاً مفاهیمی ارزش بار هستند که نمی‌توان آن‌ها را به طور کامل با تعابیر زیست‌شناختی یا روان‌شناختی تعریف کرد

دو نوع پدیده در تبیین‌های گل نگرِ سنتی دربارۀ سلامت و ناخوشی از جایگاه محوری برخوردارند. اولی، نوع خاصی از احساس، راحتی یا رفاه در مورد سلامت، و نوع خاصی از درد یا رنج در مورد بیماری است. دومی، پدیدۀ توانایی یا ناتوانی، که اولی نشانۀ سلامت، و دومی نشانۀ ناخوشی است. این دو نوع پدیده از بسیاری جهات به هم مرتبط هستند. ابتدا یک ارتباط تجربی و علّی وجود دارد. احساس راحتی یا رفاه به طور علّی در تواناییِ دارندۀ آن دخیل است. احساس درد یا رنج نیز می­تواند مستقیماً باعث درجه ای از ناتوانی شود. به عکس، آگاهی سوژه از توانایی یا ناتوانی خود به شدت بر وضعیت عاطفی او تأثیر می گذارد.

من در تحلیل خود، ارتباط قوی میان رنج و ناتوانی را مفروض می­گیرم، که در آن رنج به عنوان یک مفهوم بسیار کلی تلقی می­شود که هم شامل درد فیزیکی و هم ناراحتی روانی است. کسی نمی­تواند رنج بزرگی را بدون بروز درجه ای از ناتوانی تجربه کند. اما رابطۀ معکوس آن همیشه برقرار نیست: یعنی ممکن است فردی دارای معلولیت باشد، و حتی از چندین جنبه ناتوان باشد، بدون اینکه رنجی ببرد. به عنوان مثال، موارد برجسته­ای از وضعیت­های ناخوشایند (ill health) وجود دارد که در آن رنجی در کار نیست. یکی از این موارد بارز، حالت کُما (coma) [یا آلزایمر (Alzheimer)] است، که فرد ابداً چیزی [یا دردی] احساس نمی­کند. مورد دیگر مربوط به برخی ناتوانی­ها [نظیر کم­توانی ذهنی] و بیماری­های روانی [نظیر کلپتومینیا (جنون دزدی)] است. به طور کلی، زمانی که فرد بیماری نتواند به درستی در مورد وضعیت خود بیاندیشد، این ناتوانی­های او لزوماً دارای درد و رنجی نخواهد بود. خلاصه اینکه هر جا که رنج بزرگی وجود دارد، ناتوانی نیز وجود دارد، اما عکس این قضیه صادق نیست.

این مشاهدات نشان می­دهد که مفهوم «ناتوانی» باید جایگاه محوری تری در توصیف تعریف وضعیت­ ناخوشایند نسبت به مفهوم مربوط به «رنج» داشته باشد. اگر یکی از این مفاهیم برای مفهوم وضعیت­ ناخوشایند ضروری است، این مفهوم لاجرم «ناتوانی» است. البته این نتیجه‌گیری اهمیت فوق‌العادۀ درد و رنج- به‌عنوان تجربیات و نه فقط به‌عنوان علل ناتوانی- را در اکثر موارد وضعیت­ ناخوشایند انکار نمی‌کند.

[۱]. See Boorse C.:1997, A Rebuttal on Health. In: Humber J. and Almeder R., (eds.) What is Disease? Biomedical Ethics Reviews. Totowa, NJ: Humana Press, pp. 1-134.

[۲] . Ibid. p. 7.

[۳]. Ibid. p. 7-8.

[۴]. See this translation from Galen in Temkin O.: 1963, The Scientific Approach to Disease, in A.C. Crombie (ed.) Scientific Change: Historical Studies in the Intellectual, Social and Technical Conditions for Scientific Discovery and Technical Invention from Antiquity to the Present. New York: Basic Books, p. 637.

[۵]. ر.ک. مقالۀ نوردنفلت تحت عنوان «در باب مفهوم سلامت به مثابه توانایی»:

Nordenfelt, L., & Nordenfelt, L. (2000). On the notion of health as ability. Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare, ۷۷-۸۳.

[۶]. For full explications of this definition see Nordenfelt L.: 2000, Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare. Dordrecht: Kluwer

منبع

Nordenfelt, Lennart. (2007). Understanding the concept of health. Strategies for health: An anthology, ۴-۱۵.

محسن خادمی دانشجوی دکتری فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی