تقلیـل گرایی در پزشـکی ۲

 

 کل گرایی و نوظهوری

نقطۀ مقابل تقلیل گرایی «کل گرایی» است. این رویکرد به عبارت ارسطو در رسالۀ «متافیزیک» او [۲] بازمی گردد که می گفت: «کل بیش از مجموع اجزای خود است.» در خصوص پزشکی، می‌توان این عبارت را به این گونه تفسیر کرد: «بیماری چیزی بیش از مجموع فعل و انفعالات سلولی و آنزیمی نامنظم است.» متأسفانه، اصطلاح «طب کل نگر» (holistic medicine) تا حدودی توسط درمانگرانِ جایگزین (alternative therapists) [یعنی کسانی که با طب جایگزین (alternative medicine) به مداوای بیماران خود می پردارند] مصادره شده است، و اغلب به اشتباه تصور می­شود که در تضاد با طب رایج است. اما معنای واقعی طب کل نگر، نگاه کردن به تمامیت بیمار و بیماری اوست نه تمرکز بر فعل و انفعالاتی در سطوح سلولی یا مولکولی.

یکی از فرض­های کلیدی رویکرد کل نگر این است که در پیشروی از یک سطح سلسله مراتبی پایین‌تر به سطح بالاتر، «ویژگی‌های نوظهور» (emergent properties) وجود دارد- یعنی چیزهایی که نمی‌توان با بررسی اجزای سازنده اش آنها را تبیین کرد. استوارت کافمن سه نمونه از نوظهوری (emergence) را توصیف می­کند: حیات (life)، فاعلیّت (agency) (یا توانایی تصمیم گیری) و آگاهی (consciousness). [3] همۀ اینها تبدّلاتی هستند که صرفاً با برهم کنش های خطی قابل تبیین نیستند. یک مثال کلاسیک از نوظهوری در علم، از مطالعۀ اتم ها و سطح سلسله مراتبی بالاتر مولکول ها می آید. می­دانیم که پیوند شیمیایی (chemical bond) بخش عمده‌ای از علم مولکولی است، اما چنین پیوندی در دنیای اتم‌ها وجود ندارد و هر قدر هم که تک تک اتم ها دقیق مطالعه شده باشند، چنین پیوندی میان آنها قابل کشف نیست. هال (Hull) نیز در زمینۀ ژنتیک استدلال می­کند که فروکاستِ ژنتیک جمعیت (population genetics) به ژنتیک مندلی (Mendelian genetics) ناممکن است، زیرا سطح بالاتر نتیجۀ تعامل بسیاری از موجودات در سطح پایین تر است که صرفاً با مطالعۀ سطح پایین نمی توان آن را پیش بینی کرد. [۴] به همین نحو، ممکن است ویژگی های نوظهوری وجود داشته باشد که در مطالعۀ دائماً پیچیده تر و تقلیل گرایانۀ زیست شناسی سلولی نادیده گرفته می شود. به همین رو، بیماری در انسان را هرگز نمی توان به طور کامل در آزمایشگاه درک کرد. این امر اهمیت ارتباط میان محققان علوم پایه و پزشکان را از طریق پروژه های تحقیقاتیِ انتقالیِ (translational) مناسب برجسته می کند.

تقلیل گراییِ مبتنی بر شواهد

تقلیل گرایی صرفاً در آزمایشگاه نیست. جنبش پزشکیِ مبتنی بر شواهد (EBM) عملاً به عنوان نیروی غالب در تحقیقات پزشکی، از طراحی و گزارش کارآزمایی‌ها، و از طریق توسعۀ دستورالعمل‌های درمانی گرفته تا تأمین مالی و سفارش داروهای جدید، در عصر مدرن تسلط یافته است. با این حال، عمومیت و عینیتِ پذیرفته‌شدۀ EBM تبعات منفی دارد: مشکلات بالینی باید با عبارات بسیار ساده‌سازی شده تعریف شوند تا متاآنالیزها و کارآزمایی‌های تصادفی‌ و کنترل‌شده (randomized controlled trial) را ممکن سازد. این تقلیل‌گرایی مستلزم ساده‌سازی موجودیت‌های (entities) پیچیده در قالب واحدهای کمّی ای است تا بتوان روش‌های آماری را بر آنها اعمال کرد. محققان بالینی دائماً در تلاشند تا بیماران را به گروه های تعریف شدۀ مشخصی تقسیم کنند تا بتوانند آزمایش کنند که کدام گروه از یک گزینۀ درمانی خاص بیشترین سود را خواهند برد.

یکدستیِ تجربه ای که به دنبال این فروکاست حاصل می شود ممکن است آنقدر خام باشد که نتوان آن را در مورد تجربۀ تک تک بیماران به کار برد. این مطلب به معنی کاستن از ارزش دیدگاه اخلاقی و درخورِ تحسینِ EBM نیست، که زمانی که در سطح کلان پیاده می شود، باید بهرۀ سلامت در یک جمعیت را به حداکثر برساند. جرمی بنتام، فیلسوف قرن نوزدهم و پدر فایده‌گرایی،[۵] به اصل «تأمین بیشترین خیر برای بیشترین افراد» افتخار می‌کرد، اما با رعایت این اصل در پزشکی، ناگزیر همچون هر رویکرد فایده گرایانه ای، برخی از بیماران وجود خواهند داشت که بهترین خدمات را دریافت نمی‌کنند.

امروزه عدم تقارنیِ جالبی در حال رشد است که به موجب آن متاآنالیزها به مراکز ویژه ای سپرده می شوند که با فعالیت اکثر پزشکانی که در عمل مشغول طبابت هستند فاصله دارد. نتایج این آنالیزهای نظام مند به‌عنوان یافته‌های بی‌طرفانۀ عینی منتشر می‌شوند و دستورالعمل‌ها و تصمیم‌گیری‌های ناظر به سفارش دارو بر همین یافته ها مبتنی است. اما ممکن است کارِ خوب یا حتی اخلاقی ای نباشد که تک تک بیماران را، بدون توجه به شرایط فردی آنها، بر اساس این پروتکل های تقلیل گرایانه مدیریت کنیم. در این میان آنچه به خصوص نگران کنند است، اتکای سفارش دارو به EBM و پارامترهای اقتصادیِ وابسته به آن (مانند شاخص عمر باکیفیت) است. تقلیل دقیق سود یک درمان به یک معادلۀ سادۀ هزینه و بقا، به ویژه در مورد بیماری های مزمن یا لاعلاج غیرممکن است. زیرا عوامل بسیار بیشتری وجود دارد که باید در نظر گرفت: مانند در دسترس بودن یا نبود درمان های جایگزین، مسائل روان شناختی، خانواده و وابستگان، زمان تشخیص و پیشرفت بیماری، کیفیتِ پیشین زندگی و غیره. ناگزیر کارگزاران، دولت‌ها و بیمه‌گران موظف به ارزیابی اندازه گیری نتایجِ خاصی برای قضاوت در مورد سودمندی یک درمان هستند، اما ابزارهای فعلی تقلیل گرایانه هستند و به اندازۀ کافی سود کلی را برای بیماران نشان نمی‌دهند.

تقلیل گرایی در کلینیک ها

نظریۀ آشوب (Chaos Theory) مدت مدیدی در علوم طبیعی رایج بود، اما از اواسط دهۀ ۱۹۹۰ در علوم اجتماعی نیز به کار گرفته شد، و ابتدا بارتون (Barton) در زمینۀ روانشناسی از آن بهره جست. [۶] [نظریۀ آشوب بیان می‌کند که هر چیزی در ظاهر بی‌نظم است، اما در سطوح بالا‌تر دارای نظم خاصی‌ است. به تعبیر دیگر، در تصادفی بودنِ ظاهری سیستم‌های پیچیده و آشفته، الگوهای زیربنایی، پیوندهای متقابل، حلقه‌های بازخوردیِ ثابت، تکرار، خودهمسانی و خودسازمان‌دهی وجود دارد.] در واقع این نظریه وابستگی متقابل میان متغیرها و الگوهای کل گرایانۀ کلی که از دل این وابستگی ها پدید می آیند را برجسته می­کند. در علم پزشکی پایه، این وابستگی‌های متقابل رفته رفته بهتر شناخته می‌شوند- تکثیر سلولی به مسیرهای گیرندۀ عامل رشد متعدد، رگ‌زایی (angiogenesis)، مرگ سلول (apoptosis) و مهاجرت سلول (cell migration) بستگی دارد. در درمان سرطان، اگر قرار است رشد سلول های بدخیم به طور کامل متوقف شود، کافی نیست فقط یکی از این مسیرها را مسدود کنیم. به همین نحو، انتخاب درمان نه تنها به عوامل تومور مانند اندازه، درجه، وضعیت گیرنده و سطح و مرتبۀ آن بستگی دارد، بلکه به عوامل مرتبط با بیمار نظیر سن، وضعیت عملکردی (performance status)، چند ابتلایی ها (co-morbidity)، آسیب ها، موقعیت اجتماعی، تحرک و بسیاری عوامل دیگر بستگی دارد که همۀ آنها در پروتکل ها و دستورالعمل ها در نظر گرفته نمی­شوند. و این همان جایی است که هنر پزشکی پا به میان می‌گذارد. گرچه پروتکل‌ها می‌توانند در هدایت درمان مفید باشند، اما تفسیرِ بیش از حدِ ارزش آنها در تصمیم‌گیری برای تک تک بیماران آسان است.

اگرچه نادیده گرفتن نقاط قوت رویکرد تقلیل گرایانه برای مطالعۀ روند بیماری ساده لوحانه است، اما انگار در گذار از نظریه و آزمایشگاه به کلینیک چیزی از دست می رود. در پزشکی، ما در خطر تبدیل شدن به تقلیل گرایان افراطی هستیم و اگر گهگاهی از دور مشاهده کنیم و نگاه کل گرایانه تری به رشتۀ خود داشته باشیم، برایمان مفید خواهد بود.

رسانه ها دیدگاه های تقلیل گرایانه در پزشکی را با عناوین بیش از حد ساده انگارانه مانند «درمان جدیدی برای آلزایمر» یا «ژن سرطان شناسایی شده» تبلیغ می کنند. این مقالات به بیماران این ایده را می‌دهند که نوعی فرآیند سادۀ یک-مرحله‌ای را می‌توان در درمان بیماری هدف قرار داد، در صورتی که به وضوح عوامل متعددی در آن دخیل هستند. به علاوه، رشته های هم خانوادۀ پزشکی مانند پرستاری که به طور سنتی رویکرد کل نگرانه تری به بیمار داشته اند نیز در خطر تقلیل گرایی هستند. گرایش هایی نیز به سمت نقش های تخصصی تر وجود دارد که ممکن است از ارزش مراقبت از بیمار در کلیت خود بکاهد. با این حال، برخی اقدامات دلگرم‌کننده، به دور از تقلیل‌گرایی صورت گرفته است. برنامه‌های معطوف به بقا (Survivorship Programmes) در نظر دارند به تغییرات سبک زندگی پس از تشخیص بیماری، معرفی جنبه‌های مختلف رژیم غذایی، ورزش، برنامه‌ریزی مالی، حمایت روانی و غیره بپردازند. البته مجدداً، یک تذکر احتیاطی باید مورد توجه قرار گیرد. همواره این خطر وجود دارد که ابعاد این رویکرد به خودی خود صبغۀ تقلیل گرایانه به خود گیرد، مانند ارتباط بیماری با مؤلفه های تشکیل دهندۀ رژیم غذایی خاص، و این امر به نوبۀ خود می تواند تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آیندۀ بیمار داشته باشد.

تقلیل گرایی آماری

بسیاری از دانشمندان مشهور استدلال می کنند که علم به طور کلی باید در مطالعۀ سیستم های در مقیاس بزرگتر و نحوۀ تأثیر آنها بر سطوح پایین تر سیستم فعال تر باشد. این رویکرد «شبکه»ای به طور گسترده در نظریۀ اطلاعات (information theory) مورد مطالعه قرار گرفته است که از ریاضیات کاربردی و مهندسی برق برای اندازه‌گیری فعل و انفعالات و سطوح عدم قطعیت، به‌ویژه در اینترنت و سایر سیستم‌های ارتباطیِ به هم پیوسته استفاده می‌شود. چنین علاقه‌ای به استفاده از تکنیک‌های مشابه در علم پزشکی وجود دارد. به جای وارد کردن سؤالات محدودِ خاص- همانطور که در تحلیل آماری مرسوم به کار می بریم- رویکرد شبکه ای (network approach) به دنبال الگوها و روندهاست. می‌توان آن را نسخه‌ای کل‌نگر از آمارِ تقلیل‌گرایانۀ متعارف توصیف کرد که می تواند از پیوند‌های نوظهوری که در حال حاضر نادیده گرفته شده‌اند پرده بردارد.

کارل پوپر فیلسوف اتریشی-انگلیسی «نظریۀ گرایش» (propensity theory) را مطرح کرد که بیان می‌کند که نتیجۀ یک آزمایش یا عمل،  به مجموعه‌ ای از «شرایط ایجادکننده» متکی است. فراوانی نسبیِ دستیابی به نتیجۀ E برای این مجموعه از شرایط، با گرایش p تعریف می­شود. به راحتی می­توان دید که چگونه این اصل را می توان در پزشکی اعمال کرد، جایی که برای هر مجموعه ای از شرایط (عوامل دخیل در بیماری، وضعیت عملکردی، هم ابتلایی ها و غیره)، هر برنامۀ درمانی معینی دارای تمایل p است که منجر به درمان E می شود. اگرچه این امر اساساً همان کاری است که پزشکان هر بار که بیمار را می بینند انجام می دهند، اما تعیین کمیت این مقادیر دشوار است- اگر نگوییم محال است. البته تلاش‌هایی در رشته‌های تخصصی و مختلف پزشکی برای ارائه ابزارهای پیش‌آگهی رایانه‌ای یا «فراوانی نسبی» صورت گرفته است، اما این تلاش ها به دلیل ماهیت محدودکنندۀ داده های ورودی، لاجرم رویکردی تقلیل‌گرایانه دارند. تعداد بسیار محدودی بیماری و پارامترهای مربوط به بیمار، در یک الگوریتم وارد می شوند، با این حال ارقام ایجاد شده توسط این ابزارها، اغلب تا دهم درصد، از نظر دقت گمراه کننده هستند و می توانند برای بیماران، به ویژه کسانی که با احتمالات آشنایی ندارند، گیج کننده باشد.

تقلیل گرایی افراطی

دانیل دنت ایده «تقلیل گرایی افراطی و فزون­خواه» (Greedy reductionism) را در کتاب خود تحت عنوان «ایدۀ خطرناک داروین»[۱] که در اواسط دهۀ ۱۹۹۰ منتشر شد، معرفی کرد. [۸] این تمایل وجود دارد که احساس کنیم هر تبیینی در هر زمینه ‌ای از علم باید به زیست‌شناسی سلولی و فیزیک ذرات تقلیل یابد. دنت خاطرنشان می کند که پایین ترین سطح تبیین یک پدیده، حتی اگر وجود داشته باشد، همیشه بهترین راه برای درک و فهم آن پدیده نیست. جان مینارد اسمیت، زیست‌شناس تکاملی معروف، مناقشۀ تقلیل‌گرایی/ کل‌گرایی را با این جمله خلاصه کرد: «… به گمان من کل‌گرایان در موضع ضعیف‌تری قرار دارند، فقط به این دلیل که پیشرفت از پایین به بالا بسیار سریع‌تر از پیشرفت از بالا به پایین بوده است. با این حال، من با این عقیدۀ آنها همدلم که قوانینی وجود دارد که تنها با تحقیق روی کل موجودات و کل جمعیت موجودات قابل کشف است.» [۹]

 

 

منابع

1. Descartes R. Cottingham J, Stoothoff R,  Kenny A,  Murdoch D. The Philosophical Writings of Descartes in 3 vols, 1988Cambridge, UKCambridge University Press
2. Aristotle’s Metaphysics translated with an introduction by H. Lawson-Tancred, 1998 London, UK, Penguin
3. Clayton P, Kauffman SA. Agency, Emergence and Organization, Biol Philos, 2006, vol. 21 (pg. 501-21)
4. Hull D. , The Philosophy of Biological Science, 1974New JerseyPrentice-Hall
5. Bentham J. , Introduction to the Principles of Morals and Legislation, 1823, 1907OxfordClarendon Press
6. Barton S. Chaos, self-organization, and psychology, Am Psychol, 1994, vol. 49 (pg. 5-14)
7. Popper K. The propensity theory of probability, Br J Philosophy Sci, 1954, vol. 10 (pg. 25-42)
8. Dennett D. , Darwin’s Dangerous Idea, 1995New YorkSimon & Schuster
9. Maynard Smith J. , The Problems of Biology, 1986Oxford, UKOxford University Press

[۱]. این کتاب به فارسی ترجمه شده است: ایدۀ خطرناک داروین، دانیل دنت، مترجم احسان شاه قاسمی، نشر لوگوس

 

متن حاضر ترجمه مقاله زیر است:

Beresford, M. J. (2010). Medical reductionism: Lessons from the great philosophers. QJM: An International Journal of Medicine, ۱۰۳(۹), ۷۲۱-۷۲۴.

محسن خادمی دانشجوی دکتری فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی