پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM)، شواهد (Evidence) را درجه بندی میکند و این کار مبتنی بر این گمان است که شواهدی که توسط روشهای خاصِ مرجح جمع آوری میشوند، بهتر از شواهدی هستند که از منابع دیگر بدست میآیند. پزشکی مبتنی بر شواهد بخصوص در ارزیابیِ یک مداخله ،کارآزمایی کنترلی تصادفی را فراهم آورندۀ بالاترین مرتبۀ شواهد تلقی میکند. پزشکی مبتنی بر شواهد برای حیطه های دیگر پزشکی نیز شواهد با بالاترین کیفیت مربوط به آنها را تعریف میکند.
این درجه بندیِ کیفیتِ شواهد از اصول اپیدمیولوژیِ بالینی بدست میآید که مطالعاتِ دارای مرتبۀ بالاتر کیفیت را آنهایی تلقی میکند که حداقل سوگیری (biesed) را داشته و فرض میکند که برخی از انواع مطالعه و بررسی از پیشداوری دچار حداقل آسیب میشوند. تعریف Davidoff به این نکته اشاره دارد: “تعیین بهترین شاهد برمبنای استفاده از شیوههای تفکر اپیدمیولوژی و آمار زیستی.”
در پزشکی مبتنی بر شواهد این نوع شواهد نسبت به اطلاعاتی که توسط روشهای دیگری همچون مطالعات مشاهدتی ومردم نگاری و نیز تجربۀ بالینی و همچنین اطلاعاتی که از تحلیل ناشی از روشهای کیفی بدست میآیند، ترجیح داده میشوند.
انتقادها بر این دیدگاه متمرکز بر سه نکته است:
۱ـ نشان داده نشده است که کارآزمایی بالینی (RCT) ها و فراتحلیل قابل اعتمادتر از روشهای دیگر پژوهش هستند.
۲ـ پرسشهایی که پزشکی مبتنی بر شواهد میتواند پاسخ دهد محدود هستند.
۳ـ پزشکی مبتنی بر شواهد در فراهم نمودن ابزاری برای مشارکت انواع دیگر اطلاعات پزشکی غیرآماری همچون تجربۀ حرفهای و مشخصههای خاص فرد بیمار، ناکام مانده است.
تحقیقاتی که در صدد این بودهاند که نشان دهند RCT ها و فراتحلیل بهطور منسجم (سازگار) بهتر از پژوهشی است که کیفیت خوبی داشته و از روشهای دیگری برای تعیین کارآمدی بالینی درمان استفاده میکند، شکست خوردهاند.
به عنوان مثال RCT هایی که به طور مشابهی برای تحقیق در مورد پرسشهای یکسانی طراحی شدهاند، به دفعات با یکدیگر عدم توافق دارند. عدم توافق یافتههای مطالعات همگروهیِ (Cohort) با کیفیت بیشتر از یافته های RCT نیست.و این نشان دهندۀ اینست که میتوان علاوه بر RCT ها، می توان طراحیهای تحقیق و مطالعه(طرحهای مطالعاتی) را منشأ اطمینان بالا دانست.
علاوه بر این خود RCT ها و فرا تحلیلها در معرض انواع خاصی از سوگیری(پیشداوری) ] bias [ هستند.
نقد دوم اینست که واژۀ “شاهد” بدانگونه که پزشکی مبتنی بر شواهد آن را تعریف میکند، تنها میتواند پاسخ به پرسشهایی باشد که مناسب و مطابق آنها طرح شده است.نمیتوان با روشهایی که پزشکی مبتنی بر شواهد به منزلۀ بهترین روشها تلقی میکند، پرسشهای خاصی را که اختصاص به جمعیتهای کوچک بیمار یا آنهایی که مستلزم ارزیابی ذهنی (مانند بهبودی در کیفیت حیات)، روشهای کیفی و یا مشاهدات طبیعی است، مورد بررسی قرار داد. علاوه بر این از آنجا که روشهای پزشکی مبتنی بر شواهد، همه گیرشناسی (اپیدمیولوژی) و آماری است، جزئیاتی که به لحاظ بالینی مهم هستند ممکن است پنهان شده، صرفنظر شده و یا اینکه صرفاً به واسطۀ روشهای مطالعه همتراز شده باشند. در کنار شواهدی که توسط پزشکی مبتنی بر شواهد فراهم میآید. منابع و انواع دیگری از شواهد مهم و به لحاظ بالینی مفید وجود دارد.
Upshur ردهبندیای از شواهد را توصیف میکند که شامل چهار نوع شاهد است : کیفی ـ شخصی، کیفی ـ کلی، کمی ـ شخصی و کمی کلی. دسته بندی Upshur ، به مشخصه های اساسی شاهد اشاره دارد، اموری مانند سیاقِ (بافت) کاربرد آن و ابزارهای تولیدِ آن و علاوه بر این هیچ ترکیبی را به طور ذاتی بهتر از بقیه تلقی نمیکند. از بین این چهار دسته پزشکی مبتنی بر شواهد صرفاً با نوع شواهد کمی ـ کلی سروکار دارد. صور دیگر شواهد متضمن مقدار زیادی از اطلاعات با ارزش است که پزشکی مبتنی بر شواهد برخی از آنها را نمیتواند آشکارسازی کند و تنها میتوان با روشهای دیگر آنها را مورد بررسی قرار داد.
در سالهای اخیر برخی از حامیان پزشکی مبتنی بر شواهد تعریف خود را چنان بسط دادهاند که شامل انواع دیگر شواهد و اطلاعاتی شود که با مراقبت بیمار مربوط بوده و کیفیت بالایی داشته باشد. با این همه مدافعان پزشکی مبتنی بر شواهد هیچ فرایند خاصی را برای ادغام و ارزیابی شواهد ناشی از منابع و روششناسیهای متنوع طراحی نکردهاند. آنها صرفاً همچنان بیان میکنند که روشهای پزشکی مبتنی بر شواهد، شواهدِ با بالاترین کیفیت را تعیین میکنند. این باور به خودیِ خود معضلآفرین است چرا که بافت(سیاق)، مناسبتِ شواهد را تغییر میدهد.
موافقان پزشکی مبتنی بر شواهد بیان میکنند که پزشکان میبایست بر تجربه حرفهای خود و مهارت بالینی تکیه کنند که این امر ضعف پزشکی مبتنی بر شواهد را در کنش بالینی برجسته میسازد و دیدگاه کسانی را تقویت می کند که قائل هستند در پزشکی مبتنی بر شواهد هیچ چیز جدیدی نیست جز اینکه به بخش کوچکی از آن کاری که پزشکی انجام میداده است، نامی جدیداعطا نموده است.
*دانش آموخته دکتزای تخصصی فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی