کاهش مراجعات سرپایی کودکان: بهبود سلامت جامعه یا دگرگونی رفتار اجتماعی؟

پزشکان معمولاً پیش از آنکه تغییرات اجتماعی در گزارش‌های رسمی یا مطالعات جمعیتی آشکار شوند، آنها را در اتاق انتظار مطب و درمانگاه مشاهده می‌کنند. خلوت‌تر شدن سالن انتظار، تغییر الگوی مراجعات یا دگرگونی در شکایات بیماران، گاه نخستین نشانه تحولاتی هستند که بعدها در آمارهای نظام سلامت منعکس می‌شوند. ازاین‌رو، تجربه بالینی صرفاً ابزار تشخیص بیماری نیست؛ بلکه می‌تواند نقطه آغاز پرسش‌هایی درباره جامعه، سلامت و رفتارهای انسانی باشد.

در ماه‌های اخیر، بسیاری از متخصصان کودکان در ایران از کاهش محسوس مراجعات سرپایی سخن گفته‌اند. این مشاهده، دست‌کم در وضعیت کنونی، بیش از آنکه یک یافته اپیدمیولوژیک اثبات‌شده باشد، تجربه‌ای مشترک در میان پزشکان است و بنابراین نباید به‌عنوان یک واقعیت قطعی تلقی شود. بااین‌حال، همین مشاهده برای طرح پرسشی مهم کافی است: آیا کودکان واقعاً کمتر بیمار می‌شوند یا خانواده‌ها کمتر به پزشک مراجعه می‌کنند؟

این دو پرسش، اگرچه در ظاهر مشابه‌اند، اما از منظر فلسفه پزشکی تفاوتی بنیادین دارند. پاسخ پرسش نخست را باید در اپیدمیولوژی و بیماری‌های عفونی جست‌وجو کرد، اما پاسخ پرسش دوم در حوزه جامعه‌شناسی سلامت، اقتصاد سلامت و علوم انسانی پزشکی قرار می‌گیرد. مقاله حاضر بر پرسش دوم متمرکز است و فرضیه‌ای تفسیری را مطرح می‌کند: اگر کاهش مراجعات در مطالعات آینده نیز تأیید شود، احتمال دارد بخشی از آن نه ناشی از کاهش واقعی بیماری، بلکه نتیجه تغییر رفتار مراجعه خانواده‌ها در بستر تحولات اقتصادی و اجتماعی سال‌های اخیر باشد.

البته این فرضیه به معنای نادیده گرفتن عوامل زیستی نیست. تغییر الگوی انتقال ویروس‌های تنفسی، تداوم برخی رفتارهای بهداشتی به ویژه پس از همه‌گیری کووید-۱۹، افزایش پوشش واکسیناسیون و حتی تعطیلی‌های مکرر مدارس، همگی می‌توانند در کاهش انتقال بسیاری از بیماری‌های کودکان نقش داشته باشند. مطالعات بین‌المللی نیز نشان داده‌اند که مداخلات غیر دارویی دوران همه‌گیری، از جمله تعطیلی مدارس و کاهش تماس‌های اجتماعی، موجب افت چشمگیر بسیاری از عفونت‌های تنفسی کودکان شد.¹ بااین‌حال، این عوامل به‌تنهایی نمی‌توانند کاهش مراجعه را در همه سطوح نظام سلامت توضیح دهند.

مدل رفتاری استفاده از خدمات سلامت که توسط اندرسن و همکاران ارائه شده است، نشان می‌دهد مراجعه به پزشک صرفاً تابع نیاز پزشکی نیست، بلکه تحت تأثیر عوامل اقتصادی، فرهنگی، اجتماعی و ساختاری قرار دارد.² درآمد، تحصیلات، سرمایه اجتماعی، دسترسی به خدمات، اعتماد به نظام سلامت و تجربه‌های پیشین، همگی بر تصمیم خانواده برای مراجعه اثر می‌گذارند. بنابراین، کاهش مراجعه الزاماً به معنای کاهش بیماری نیست؛ همان‌گونه که افزایش مراجعه نیز همیشه نشان‌دهنده افزایش شیوع بیماری نیست.

همچنین، فرضیه اصلی این مقاله آن نیست که سلامت کودک برای خانواده‌ها کم‌اهمیت‌تر شده است؛ بلکه این است که آستانه مراجعه (Refferl Threshold) برای مشکلات کودکان بالاتر رفته است. خانواده‌ای که چند سال پیش با دو روز تب یا سرفه به پزشک مراجعه می‌کرد، امروز ممکن است چند روز بیشتر صبر کند، ابتدا درمان خانگی را امتحان کند یا تنها در صورت تشدید علائم به مرکز درمانی مراجعه کند. این تغییر، بیش از آنکه نشانه بی‌توجهی باشد، بازتاب سازگاری خانواده با شرایط اقتصادی و اجتماعی جدید است؛ تغییری که اگر درست فهمیده نشود، ممکن است با کاهش واقعی بیماری اشتباه گرفته شود.

اگر فرضیه افزایش «آستانه مراجعه» را بپذیریم، آنگاه مسئله از یک مشاهده بالینی فراتر می‌رود و به پرسشی در فلسفه پزشکی تبدیل می‌شود: چه چیزی تعیین می‌کند که یک وضعیت جسمانی، در یک زمان و جامعه خاص، نیازمند مراجعه پزشکی تلقی شود؟

فلسفه پزشکی در دهه‌های اخیر بارها یادآور شده است که بیماری صرفاً یک واقعیت زیستی نیست. تمایز کلاسیک میان بیماری (Disease)، تجربه زیسته بیمار بودن (Illness) و بیماری به‌عنوان یک وضعیت اجتماعی (Sickness)، نشان می‌دهد که ورود یک مشکل جسمانی به نظام سلامت، تنها به شدت اختلال بیولوژیک وابسته نیست، بلکه به نحوه تفسیر آن از سوی فرد، خانواده و جامعه نیز بستگی دارد.³

در این میان، مفهوم طبقه متوسط اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند. در علوم اجتماعی، طبقه متوسط تنها با سطح درآمد تعریف نمی‌شود، بلکه حامل نوعی سبک زندگی و نظام ارزش‌گذاری است که در آن آموزش، پیشگیری و سلامت فرزندان نوعی سرمایه‌گذاری برای آینده محسوب می‌شوند. مراجعه زودهنگام به پزشک، انجام معاینات دوره‌ای، واکسیناسیون کامل و پیگیری رشد کودک، بخشی از همین منطق آینده‌نگر است.

اما طی سال‌های اخیر، فشار تورم، کاهش قدرت خرید، نااطمینانی اقتصادی و تضعیف امنیت شغلی، این طبقه را به‌تدریج فرسوده کرده است. پیامد این فرسایش تنها کاهش درآمد نیست؛ بلکه تغییر در شیوه تصمیم‌گیری خانواده‌هاست. هنگامی که منابع محدود می‌شوند، مفهوم «ضرورت» نیز بازتعریف می‌شود و خانواده ناچار است میان نیازهای متعدد خود اولویت‌بندی کند.در چنین شرایطی، تأخیر در مراجعه به پزشک، نه نشانه بی‌توجهی، بلکه نتیجه نوعی بازتنظیم اولویت‌هاست.

این وضعیت را می‌توان با مفهوم “ترجیحات انطباقی” (Adaptive Preferences) که آمارتیا سِن مطرح کرده است نیز توضیح داد.⁴ انسان‌ها در شرایط محرومیت پایدار، به‌تدریج انتظارات و رفتارهای خود را با امکانات موجود سازگار می‌کنند. آنچه پیش‌تر ضرورتی بدیهی تلقی می‌شد، ممکن است به‌تدریج به امری قابل تعویق تبدیل شود. این سازگاری، تصمیمی آگاهانه علیه سلامت نیست؛ بلکه پاسخی عقلانی به محدودیت‌های ساختاری است.

همچنین، نسبت دادن کاهش مراجعات صرفاً به افزایش تعرفه‌های پزشکی نیز ساده‌سازی مسئله است. اگرچه هزینه خدمات درمانی بی‌تردید یکی از عوامل مؤثر است، اما کاهش مراجعه به درمانگاه‌های دولتی و مراکز کم‌هزینه نشان می‌دهد که مسئله، تنها قیمت ویزیت نیست. مراجعه به پزشک مجموعه‌ای از هزینه‌ها را در بر می‌گیرد؛ از رفت‌وآمد و غیبت از محل کار گرفته تا نگرانی از آزمایش‌ها، داروها و هزینه‌های احتمالی بعدی. خانواده‌ها معمولاً این مجموعه را یکجا ارزیابی می‌کنند، نه صرفاً مبلغ ویزیت را.

 

به همین دلیل، اگر خلوت‌تر شدن اتاق‌های انتظار واقعاً نشانه یک روند پایدار باشد، شاید باید آن را نه صرفاً یک پدیده درمانی، بلکه نشانه‌ای اجتماعی تلقی کرد؛ نشانه‌ای از تغییر رابطه میان خانواده، آینده، اقتصاد و سلامت.

 

در این صورت، کاهش مراجعه به متخصص کودکان صرفاً مسئله‌ای برای متخصصان اطفال نخواهد بود، بلکه به موضوعی برای گفت‌وگو میان پزشکان، جامعه‌شناسان، اقتصاددانان سلامت و فیلسوفان پزشکی تبدیل می‌شود.

البته تبیین این پدیده، به احتمال زیاد، نیازمند مدلی چندعاملی است که در آن عوامل زیستی، رفتاری و اجتماعی هم‌زمان دیده شوند. یک فرضیه، کاهش واقعی بروز برخی بیماری‌های عفونی است. همه‌گیری کووید-۱۹، الگوی انتقال بسیاری از ویروس‌های تنفسی را تغییر داد و آثار آن حتی پس از پایان محدودیت‌ها نیز تا مدتی ادامه یافت. تعطیلی مدارس، کاهش تماس‌های اجتماعی، استفاده از ماسک و ارتقای نسبی بهداشت فردی، زنجیره انتقال بسیاری از بیماری‌های شایع کودکان را مختل کرد.¹

فرضیه دیگر، افزایش سواد سلامت خانواده‌ها و سهولت دسترسی است. امروزه والدین بیش از گذشته به منابع آموزشی، راهنماهای معتبر و مشاوره‌های غیرحضوری دسترسی دارند. بسیاری از عفونت‌های ویروسی خفیف که در گذشته تقریباً همیشه به مراجعه حضوری منجر می‌شدند، اکنون ممکن است با اطمینان بیشتری در منزل مدیریت شوند.

ازاین‌رو، تبیین واقع‌بینانه‌تر آن است که کاهش مراجعات، حاصل هم‌افزایی چند روند هم‌زمان باشد: کاهش نسبی برخی بیماری‌های عفونی، تغییر رفتارهای بهداشتی، افزایش دسترسی به اطلاعات سلامت و در کنار همه اینها، فشارهای اقتصادی، نااطمینانی اجتماعی و فرسایش تدریجی طبقه متوسط. نقطه قوت چنین تحلیلی در آن است که از جست‌وجوی یک علت واحد پرهیز می‌کند و پیچیدگی واقعیت اجتماعی را حفظ می‌کند.

از منظر اخلاق پزشکی نیز نباید این تغییر را به بی‌مسئولیتی یا بی‌توجهی والدین نسبت داد. خانواده‌هایی که در شرایط دشوار اقتصادی زندگی می‌کنند، معمولاً میان گزینه خوب و بد انتخاب نمی‌کنند، بلکه میان چند گزینه دشوار دست به انتخاب می‌زنند. به تعویق انداختن یک ویزیت پزشکی ممکن است بهای پرداخت اجاره خانه، حفظ شغل، تأمین هزینه آموزش فرزندان یا مدیریت سایر نیازهای ضروری باشد. قضاوت درباره این رفتار، بدون در نظر گرفتن زمینه اجتماعی آن، نه‌تنها از نظر علمی نادرست، بلکه از نظر اخلاقی نیز غیرمنصفانه است.

کاهش مراجعات سرپایی کودکان، دست‌کم در شرایط کنونی، گرچه هنوز بیش از آنکه یک واقعیت اپیدمیولوژیک اثبات‌شده باشد، یک مشاهده بالینی است، اما ارزش چنین مشاهده‌ای در آن است که می‌تواند آغازگر پرسش‌های تازه باشد. تاریخ پزشکی بارها نشان داده است که بسیاری از تغییرات اجتماعی، پیش از آنکه در آمارهای رسمی دیده شوند، در اتاق انتظار پزشکان خود را نشان می‌دهند.

یادداشت حاضر کوشید نشان دهد در کنار کاهش انتقال برخی بیماری‌های عفونی، افزایش سواد سلامت و تغییر رفتارهای بهداشتی،  فرسایش تدریجی طبقه متوسط ایران در سال‌های اخیر نیز منطق تصمیم‌گیری خانواده‌ها را دگرگون کرده است.

البته این یادداشت مدعی اثبات این فرضیه نیست. برعکس، هدف آن دعوت به انجام پژوهش‌هایی است که بتوانند با استفاده از داده‌های ملی، روند مراجعات سرپایی کودکان، شدت بیماری هنگام مراجعه، تأخیر در دریافت خدمات، الگوهای مصرف دارو و تفاوت‌های طبقاتی در رفتار مراجعه را بررسی کنند. تنها از طریق چنین مطالعاتی می‌توان سهم عوامل اپیدمیولوژیک، اقتصادی و اجتماعی را از یکدیگر تفکیک کرد.

اگر خلوت شدن اتاق‌های انتظار ناشی از بهبود واقعی سلامت کودکان باشد، باید از آن استقبال کرد؛ اما اگر بازتاب افزایش آستانه مراجعه در نتیجه فرسایش اقتصادی و اجتماعی و جابجا شدن اولویت های خانوار باشد، آنگاه این سکوت، خود به موضوعی برای تأمل اخلاقی، اجتماعی و سیاست‌گذاری سلامت تبدیل خواهد شد.

 

محمد متین پور، متخصص کودکان، مدرس دانشکده پزشکی و پژوهشگر علوم انسانی سلامت

 

منابع

1. World Health Organization. Public health surveillance for COVID-19: guidance. Geneva: WHO; 2022.
2. Andersen RM. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does it Matter? J Health Soc Behav. 1995;36(1):1–۱۰.
3. Hofmann B. Disease, illness and sickness. In: Gellman MD, Turner JR, editors. Encyclopedia of Behavioral Medicine. New York: Springer; 2013.
4. Sen A. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999.