بازسازی و بررسی دیدگاه فوکو در باب طبی سازی

پژوهشکده تاریخ و فلسفه علمِ پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی با همکاری سازمان‌ها و نهادهای علمی کشور،
همایش ملّی «تکنولوژی و فرهنگ؛ تأملات انتقادی با رویکردهای فلسفی_تاریخی» در ۱۶ و ۱۷ دی‌ماه ۱۴۰۲ برگزار کرد.

اولین سخنران محسن خادمی دانشجوی دکتری فلسفه علم در پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی- که ایشان فعالیت های فرهنگیشان شاخص است: از جمله ترجمۀ کتاب «استبداد علم» فایرابند و مقالات تألیفی و ترجمه¬ای بسیار دیگری که انجام داده اند.
عرض سلام و احترام خدمت همه استادان گرامی و حضار محترم. خیلی سپاسگزارم از جناب آقای دکتر نمازی که قبول زحمت فرمودند که مدیریت جلسه را بر عهده بگیرند. همچنین از ایشان سپاسگزارم که تعریف مفصل و مُمتّعی دربارۀ طبی سازی صورت بندی کردند و بارِ تعریفِ طبی سازی را از دوش بنده برداشتند.
واقعیتش این هست که حدود یک سال پیش ما مقاله ایی نوشتیم درباره استاد فوکو، جورج کانگیلِم، که آقای دکتر منجمی زحمت کشیدند به عنوان استاد راهنمای بنده، این مقاله را خواندند و کامنت های انتقادی فراوانی بر این مقاله نوشتند، که مهمترین کامنتی که به نظر من در این مقاله بود، و خودش بالقوه می توانست باعث و بانی مقالۀ مفصلی بشود، این بودکه نگاه فوکو دربارۀ طبی سازی در این مقاله مغفول هست و شما هیچ اشاره ایی به این مورد نکرده اید. این کامنت انتقادی من را- که «تاریخ جنون» فوکو را زیر نظر دکتر مقدم و دکتر منجمی خوانده بودم- وا داشت تا در این زمینه تأمل و تفحص کنم که آیا اصلاً فوکو واژه مدیکالیزیشن را تا الآن استفاده کرده است یا اینکه فقط منتقدان رسمی طبی سازی از دهۀ ۱۹۷۰ به بعد این واژه را به کار برده اند. در واقع این کامنت فتح بابی بود برای پژوهش حاضر.که همینجا جا دارد که از جناب آقای دکتر منجمی و دکتر مقدم خیلی خیلی سپاسگزاری کنم. باری، می پردازم به اصل مقاله: «بازسازی و ارزیابی دیدگاه فوکو در باب طبی سازی»- که البته به دلیل ضیق وقت من فقط بخش اول مقاله را ارائه خواهم کرد و عزیزان مشتاق می-توانند برای بخش دوم به اصل مقاله مراجعه بفرمایند.
فوکو را همه عزیزان می شناسند لذا نیازی به معرفی ایشان نیست. فوکو فیلسوف و نظریه پرداز اجتماعی فرانسوی هست که اگرچه در عداد فیلسوفان پزشکی قرار نمی گیرد، اما آراء و آثار انتقادی جدی در زمینه پزشکی دارد، به طوری که او را به یکی از منتقدان جدی طبی سازی و پزشکی تبدیل کرده است. فوکو یک کتاب مهم و شناخته شده ایی دارد تحت عنوان «تاریخ جنون». در این کتاب به وضوح روشن هست که فوکو به نقد طبی سازی جنون به مثابه نوعی بیماری روانی می پردازد و نشان می دهد که چگونه ساختارهای قدرت جنون رامی سازند و نهایتاً کنترل می کنند. برای من خیلی جالب بود که فوکو در این کتاب یکبار هم از واژۀ مدیکالیزیشن استفاده نکرده است. و این استارتی برای من بود که بگردم در منابع دیگر که آیا فوکو منظور و مراد خودش را در جای دیگر بسط داده است. تا اینکه برخوردم به یک سلسله سخنرانی ای که فوکو در سال ۱۹۷۴ در دانشگاه برزیل ایراد کرده و آنجا به طور مفصل در زمینۀ طبی سازی داد سخن داده است. در آن سلسله سخنرانی فوکو مستقیماً از ایوان ایلیچ نام می برد و آراء و آثار او را مخصوصاً کتاب «الهگان انتقام پزشکی» (Medical Nemesis) را مورد انتقاد قرار می دهد. ایلیچ در این کتاب طبی سازی را نوعی «امپریالیسم پزشکی» می داند؛ یعنی پزشکان و حرفۀ پزشکی را دست اندرکاران پسِ پشتِ طبی سازی می داند که مسائل و مشکلات روزمره و متعارف زندگی انسان را استعمار کرده اند و در قبضۀ کنترل خودشان گرفتند، بخاطر اینکه اولاً اعتبار پزشکی را بیشتر بکنند و دوماً نفوذ و کنترلی بر خود جامعه داشته باشند تا بتوانند جامعه را با معیارها و ضوابط پزشکی کنترل بکنند. اما فوکو این نگاه ایلیچ را برنمی تابد و از آن انتقاد می کند و می گوید اولاً هیچ توطئۀ از پیش طراحی شده ایی در این زمینه وجود ندارد، ثانیاً مشکل نه در تقابل پزشکی با ضد پزشکی هست بلکه مشکل اصلی در تحول مدل پزشکی ای هست که از قرن هجدهم به این سو اتفاق افتاده است. بگذارید من جملۀ خود فوکو را برای شما قرائت کنم:
من مسئله را با تعابیری که ایلیچ و شاگردانش به کار می¬برند، مطرح نمی¬کنم: پزشکی یا ضدپزشکی، آیا باید پزشکی را نجات دهیم یا خیر؟ مسئله این نیست که آیا باید پزشکی فردی داشته باشیم یا پزشکی اجتماعی، بلکه مسئله این است که آیا مدلِ تحولِ پزشکی که در قرن هجدهم آغاز شد- یعنی از زمانی که می‌توان آن را «جهشی» در پزشکی توصیف کرد- را باید به پرسش کشید.
در حقیقت فوکو می خواهد نشان بدهد بحرانی که ایلیچ و شاگردانش انگشت تاکید رویش گذاشته اند ناشی از نوعی ناآگاهی تاریخی از همین جهشی است که در مدل پزشکی اتفاق افتاده است که ریشه هایش را نه در قرن بیستم بلکه در قرن هجدهم باید جستجو بکنیم. بنابراین فوکو در بررسی های خودش به سیر تحول معنایی طبی سازی می پردازد و دو تا معنا از طبی سازی یا دو گام مهم از طبی سازی را از قرن هیپجدهم یعنی آغاز تولد پزشکی مدرن مطرح می کند. اولین مرحله یا اولین معنای بهداشتی¬سازیِ (hygienization) است که از آغاز قرن هجدهم شروع می شود تا پایان قرن نوزدهم هم ادامه پیدا می کند. در همین دوره هست که دو تا پزشکی متولد می شود: یکی «پزشکی اجتماعی» و دیگری «پزشکی بیمارستانی». و رفته رفته طب بالینی به محاق می رود و این دوتا جایش را می گیرند. اما مرحله اول بسترساز مداخلات بی رویه پزشکی قرن بیستم به این سو می شود که تاکنون هم ادامه دارد که فوکو اسمش را می گذارد طبی سازی نامحدود. خب در گام اول که خدمتتان عرض کردم که دوتا پزشکی متولد می شود یکی پزشکی اجتماعی یکی پزشکی بیمارستانی، فوکو اول به بازسازی سه مدل تحول پزشکی اجتماعی می پردازد که در سه کشور متفاوت به تفاریق شکل می گیرد: اولین مدل، پزشکیِ دولت (state medicine) هست که در آغاز قرن هجدهم در آلمان اتفاق می افتد. دومین مدل پزشکی شهری (urban medicine) هست که در فرانسه در انتهای قرن هجدهم بوجود می آید، و در نهایتاً پزشکی نیروی کار یا پزشکی فقرا (labor force medicine) هست که در آغاز قرن نوزدهم بوجود می آید. به علاوه از دل پزشکی شهری که در فرانسه اتفاق می افتد در واقع نهادی به نام هاسپیتال- من تعمداً هاسپیتال را می گویم چون در ادامه به آن می پردازم و توضیح و تفصیل می دهم که ماجرا از چه قرار هست- طبی می شود و نهایتاً از دل این طبی سازی هاسپیتال «پزشکی بیمارستانی» متولد می شود.
باری، در اینجا می پردازیم به توضیح این سه مدل اجتماعی. اولین مدل، پزشکی دولتی هست. ببینید در قرن شانزدهم و آغاز قرن هفدهم به دلایل متعددی حالا چه نظامی چه سیاسی چه اجتماعی کشورهای اروپایی به سلامت جمعیت خودشان اهمیت زیادی نشان دادند. البته در انگلستان و در فرانسه دولت عمدتاً یک نهاد نظامی سیاسی بود و هیچگونه مداخلۀ سازمان یافته ایی در جامعه برای سلامت جمعیت انجام نمی داد. اما در آلمان اوضاع کاملاً متفاوت بود. در آلمان نهاد دولت به واسطه همین اهمیت سلامت جمعیت پزشکی می شود و رفته رفته مداخله های دولتی در سطح شهر انجام می شود و برای اولین بار اصطلاح پلیس پزشکی بوجود می آید. اگر خاطرتان باشد پلیس پزشکی در آلمان نازی هم شکل جنایت امیزی به خودش گرفت که ادامه همین پلیس پزشکی هست که در سال ۱۷۶۴ بوجود آمد.
پلیس پزشکی متکفل چند تا وظیفه بود: اولینش استانداردسازی دانش و پرکتیس پزشکی هست، بعد سازمان دهی داده های پزشکی یعنی یک رصد مکرر بیماری های اپیدمیک چه اندمیک، و تاسیس یک سازمان اجرایی برای نظارت بر فعالیت پزشکان، و نهایتاً هم ایجاد افسران پزشکی. افسران پزشکی را دولت منصوب می کرد که شهر به شهر و محله به محله بگردند و نظارت بکنند بر رعایت بهداشت در سطح شهر. نکته حائز اهمیتی که فوکو در اینجا به آن اشاره می کند این هست که دغدغۀ پزشکی دولتی به هیچ عنوان نه ارگانیسم بود نه بدن انسان بود نه خود انسان بود و نه شهر بود؛ بلکه صرفاً دغدغه اش تقویت نیرو و قدرت دولت بود در تقابل با درگیری های اقتصادی سیاسی که با همسایگان خودش داشت.
مدل دوم پزشکی شهری هست که در فرانسه اتفاق می افتد که حاصل نوعی شهری سازی در فرانسه هست. ببینید در اواخر قرن هجدهم کلاً فرانسه با افزایش جمعیت شهری مواجه می شود و افزایش جمعیت افزایش امور غیر بهداشتی را به دنبال دارد: افزایش کارخانه های صنعتی، زباله های انسانی و حیوانی، آشغال های گندیده، فاضلاب های روباز، کشتارگاه و دباغی ها، و اینها یک بوی تعفّن شدیدی در سطح شهر علی الخصوص پاریس بوجود آوردند که این امر باعث شد نخبگان فرانسوی یک جنبش اصلاحات بهداشتی به راه بیندازند که اگرچه در بادی امر هم دولت و هم مردم با این جنبش مخالفت کردند ولی رفته رفته به دلیل شیوع بیماری وبا و تیفوس با این جنبش همراهی و هم سویی کردند و آن را پذیرفتند. یکی از دلایل گفتم که دلایل بهداشتی بود. چرا؟ چون یک به یک نظریه معتقد بودند و آن هم تئوری میاسما (Miasma theory) بود: یعنی می گفتند که بوی تعفن شهری باعث ایجاد و گسترش بیماری در سطح شهر می شود. به همین خاطر یک پزشکی از دل چنین اوضاع و احوالی متولد می شود که متکفل تغییر زیرساخت های فیزیکی در سطح شهر می شود: از جمله تحلیل مناطق پر ازدحام و در هم و برهم و پر خطر مثل قبرستانها، کشتارگاه ها، فاضلاب ها و دباغی ها و اینها؛ دوم نظارت بر گردش هوای مطلوب و آب مطلوب. باز به دلیل همان نظریه میاسما می¬گفتند که خانه هایی که در مسیر طبیعی جریان هوا قرار دارد را باید تخریب بکنیم تا جریان طبیعی هوا این میاسما را از سطح شهر بزداید و پاک بکند. همین مورد را در خصوص آب هم پیاده کردند. یعنی فرانسوی ها به جریان آب طوری جهت دادند که خود جریان طبیعی آب سطح شهر را از این میاسماهای خطرناک پاک بکند. اما نکته مهمی که فوکو در اینجا به آن اشاره می کند این است که پزشکی شهری به هیچ عنوان پزشکی انسان یا پزشکی ارگانیسم یا پزشکی بدن انسان نبود، بلکه پزشکی ناظر به اموری مثل یعنی آب، هوا، فاضلاب ها و… بود. و نکته خیلی جالبی که فوکو در ایجا به آن اشاره می کند این هست که پزشکی مدرن در واقع از تحلیل ارگانیسم به تحلیل محیط پیشرفت نکرده است، درست به عکس یعنی از تحلیل محیط به تحلیل تاثیر محیط بر ارگانیسم و نهایتاً تحلیل ارگانیسم پیشرفت کرده است.
مدل سوم پزشکی اجتماعی، پزشکی نیروی کار یا پزشکی فقرا هست. در حقیقت این مدل پزشکی به عنوان پاسخی به چالش های بهداشتی کارگران قرن نوزدهم بوجود آمد. در حقیقت قرن نوزدهم اوج شهری سازی و انقلاب صنعتی بود که کارگران در کارخانه های پر ازدحام شروع به کار می کنند. اینها درتماس مستقیم با آلودگی هایی مثل استنشاق گرد و غبار زغال سنگ بودند یا در تماس مستقیم با فلزات سنگینی مثل سرب و جیوه و اینها بودند و این امور نیازمند به یک پزشکی بود که اینها را هم مداوا بکند هم طریقۀ پیشگیری از مشکلات را به اینها گوش زد کند. بنابراین در چنین اوضاع و احوالی پزشکی نیروی کار متولد می شود که عمدتاً بر سلامت بدن طبقه کارگر یا فقرا تاکید دارد، به دو دلیل: یک اینکه اینها را به عنوان نیروی متناسب با کار پرورش بدهد و دو اینکه مصونیت طبقۀ مرفه جامعه را تضمین کند. خب رفته رفته در این دوره هست که مناطق شهری به دو قسمت مناطق غنی نشین و فقیرنشین تقسیم می شود و مداخلات سیاسی به مدد اعتبار پزشکی در شهرنشینی یا اسکان افراد هم دخالت می کند. در همین راستا یک قانونی متولد می شود به نام قانون فقرا (the poor law) که وظیفه اش اسکان دادن به فقراء و دادن لباس و پوشاک و غذا به آنها بود ولی در قبال دو کار خیلی مهم: یک اینکه ساعت ها در کارگاه ها کار کنند و دو اینکه دائماً تحت رصد و نظارت پزشکی و معاینه پزشکی قرار بگیرند. ببینید کاملاً مشهود هست که پای فقر رفته رفته به مقولات پزشکی (مثل بیماری و سرایت) باز می شود و رفته رفته فقر یا فقیر طبی سازی می شود. خب در پی تدوین چنین قانونی، ادارات بهداشت در انگلستان ظهور می کنند که فوکو می گوید که تعدادشان بالغ بر هزار مورد بود و عهده دارِ یکسری وظایف بودند: یکی کنترل واکسیناسیون و وادار کردن بخش مختلف جمعیت برای ایمن سازی، دو سازمان دهی پرورندۀ اپیدمی ها و بیماری های خطرناک، و سه تعیین مکان های ناسالم و در ضرورت هم تخریب آنها.
خب می پردازیم به تولد مدل دوم پزشکی که در قرن هجدهم رخ داد یعنی «پزشکی بیمارستانی» من قبل از اینکه به تولد پزشکی بیمارستانی بپردازم، توضیح خیلی مهمی هست که در زمینۀ ریشه شناسی واژه هاسپیتال (Hospital) باید به عنوان پیش درآمدی خدمت شما عرض کنم: ببینید واژۀ هاسپیتال تا قبل از قرون وسطی معنایی جزء hospice یا مهمان خانه نداشته؛ بخاطر اینکه یک نهادی یا یک مرکزی بود که مسافران، رهگذران، زائران و اینها را اسکان می داند. ولی در قرون وسطی کارکردش متفاوت شد و تبدیل شد به یک نهاد خیریه به نام «نوانخانه» (almshouse) (یا ناتوان خانه یا دارالمساکین) که این نهاد خیریه افرادی مثل نیازمندان، فقرا، بزهکاران، حتی بیماران را در خودش اسکان می داد، که فقط و فقط کلیسا متکفل امر بود، حتی آن را تأمین بودجه می کرد و به پزشکان هم اجازۀ مداخله درمان گرانه را نمی داد. خیلی عبارت خوبی هست که خود فوکو در این زمینه می گوید: اینکه نوانخانه هایی که در قرون وسطی بوجود آمد صومعه هایی بودند که آدمها می رفتند که نفس های آخر خود را در آن بکشند. اما رفته رفته باز هم در قرن هجدهم به دلیل تغییر کارکردش معنایش در زبان انگلیسی تغییر می کند و از نوانخانه تبدیل به بیمار خانه می شود. بنابراین خیلی مهم است که واقعاً توجه کنید که معنای اول هاسپیتال «مهمان خانه» هست، بعد «نوانخانه»، بعد «بیمارخانه» یا همین بیمارستان. چون در ترجمه ها من بعضاً دیده ام که پاره ایی از مترجمان هرجا هاسپیتال دیده اند، آن را بیمارستان ترجمه کرده اند!
خب می رسیم به تولد بیمارستان یا طبی سازیِ همان هاسپیتال یا نوانخانه ها. فوکو نکتۀ خیلی مهمی در اینجا بیان می کند و آن هم این هست که اصلاً چه شد که نوانخانه ها طبی شد؟ چرا نوانخانه ابژه پزشکی شد و چرا جای دیگری ابژه پزشکی نشد؟ اولین و مهمترین عاملی که هاسپیتال یا نوانخانه ها ابژه پزشکی شدند و پزشکان در آن مداخله کردند برمی گردد به دوران پزشکی شهری فرانسه که خدمتتان عرض کردم که پزشکان مداخلاتی در سطح شهر انجام دادند، زیرا به دلیل تراکم جمعیت ناسالم در این مرکز اینها معتقد بودند که این جمعیت ناسالم می توانند بالقوه تولید بیماری و انتشار بیماری در سطح شهر بکنند. به همین خاطر اولین عامل این بود و به هیچ عنوان بحث درمانی و اقدامات به اصطلاح پزشکی در اینجا مدخلیت نداشت.
اما فوکو می گوید که نقطه آغاز اصلاحات بیمارستانی نه هاسپیتال های درون شهری بود بلکه هاسپیتال های نظامی و هاسپیتال های ساحلی بود، چرا بخاطر اینکه وقتی کشتی ها پهلو می گرفتند، تاجران، بازرگانان، پزشکان پیاده می شدند خود را به مریضی می زدند و اینها بلافاصله وارد این بیمارستان های ساحلی می شدند و تحت مراقبت، مداوا و درمان قرار می گرفتند و از این طریق می توانستند کالاهای خودشان را بدون نظارت گمرکی در سطح شهر توزیع بکنند و همین عامل در اقتصاد شهر اختلال ایجاد می کرد. بنابراین این ماجرا باعث نوعی تحول شد یعنی اولین نظارت و انضباط در این نوانخانه ها و هاسپیتال های نظامی بوجود آمد.
به طور کلی تغییر و تحولات جدی ای در این هاسپیتال ها صورت گرفت و مهمترین تحولاتی که در این زمینه صورت گرفت: یکی اینکه معماری نوانخانه ها به طور کلی دستخوش تغییر و تحول شد، یعنی طول و عرض و ارتفاع آنها کاملاً تغییر کرد، دوماً نوانخانه ها پارتیشن بندی شدند، و ضد عفونی های مکرر و شبانه روزی در آنجا اتفاق افتاد، و سوماً تمام داده ها و اتفاقات در نوانخانه ها به طور دائمی ثبت و ضبط شد، و نهایتاً کنترل نوانخانه ها از ید قدرت کلیسا خارج شد و پزشکان مسئولیت امر را به عهده گرفتند. بنابراین نوانخانه ها از یک موسسه عمدتاً خیریه ایی که متکفل امر درمان نیست بلکه متکفل امر مراقبتی هست، به یک نهاد دولتی تبدیل می شود که عهده دار انجام درمان می شود.
خب می رسیم به بخش آخر یعنی: طبی سازی نامحدود و ببینید تمام تحولاتی که تاکنون خدمت شما عرض کردم از قرن هیجدهم تا نوزدهم و مداخله پزشکی در نهاد دولت، در ابژه ایی مثل فقر و در شهر باعث ورود پزشکی به پستوهای پنهان زندگی انسان شد و نهایتاً باعث شد که از قرن بیستم به این سو تقریباً تمام زندگی انسان پزشکی بشود و نهاد پزشکی به همه اینها سرک بکشد و آن را در قبضه کنترل خودش بیاورد. نکته ایی که فوکو اینجا به آن اشاره می کند این هست که اولاً پزشکی از قرن بیستم به بعد به مسائلی غیر از بیمار و بیماری پرداخته است و عهده دار مسائلی شده که اصلاً ربطی به بیماری نداشته اند. او مثال خوبی می زند: اینکه امروز کسی نمی تواند بدون داشتن گواهی پزشکی وارد یک موسسه ایی بشود و جایی استخدامی شود. دو اینکه تمایلات جنسی یا انحرافات جنسی از قرن بیستم به این سو پزشکی شد و پزشکی در این زمینه ورود کرد، بدون اینکه پزشکان بتوانند نشان بدهند انحرافات پزشکی نوعی بیماری هست. ثانیاً پزشکی نه فقط در بیماری بلکه در سلامت انسان هم ورود کرد و سلامت را تبدیل به ابژه مداخله خودش کرد. بنابراین هر چیزی که به سلامت انسان ارتباط داشت را به عنوان ابژه مداخله خودش قلمداد کرد و به آنها ورود کرد خواه آب شرب باشد خواه ورزش باشد خواه سبک زندگی شهری باشد. اما اینکار چه تبعاتی دارد؟ اینکار باعث می شود که حساسیت انسان نسبت به سلامت خودش بسیار بالا برود و آستانۀ تحمل انسان نسبت به درد پایین بیاید. یک مقایسۀ خیلی جالب و تامل برانگیزی که فوکو در اینجا انجام می دهد این هست که می گوید از موقعی که امپراطوری رم در دوره کنتستانتین شکل گرفت، نوعی تئوکراسی (theocracy) یا دین سالاری در جامعه حاکم بود که دولت مسیحی یا کلیسا عهده دار آن بودند، در واقع کلیسا عهده دار رستگاری روح انسان بود. بنابراین در این دوره روح تبدیل به ابژه مداخله دولت مسیحی شد. اما از قرن هجدهم به بعد یعنی با تولد پزشکی مدرن تئوکراسی جای خودش را به نوعی سوموتوکراسی یعنی تن سالاری (somatocracy) داد و پزشکی یا دولت پزشکی عهده دار امر شد که سلامت بدن انسان ها را تایید و تضمین کند. خب حالا اگر مرگ اندیشی (memento mori) را مولود تئوکراسی دوره امپراطوری روم بدانیم، بدیهی هست که سلامت اندیشی (healthism) می شود مولود تن سالاری یا سوماتوکراسی قرن هجدهم به بعد: یعنی حساسیت بیش از اندازه و افراطی نسبت به بدن و احساس مسئولیت نسبت به سبک زندگی شهری.
خیلی متشکر از حُسن استماع همه عزیزان.