مخاطرات استدلال بالینی بدون شواهد

سکِت در مقالۀ ۱۹۹۷ خود، تمایزی می‌نهد میان تخصص بالینی (clinical expertise) که به اقدامات متخصصان بالینی روی تک تک بیماران سمت و سو می‌دهد، و از سوی دیگر شواهد خارجی (external evidence) که باید بر این اقدامات تأثیر بگذارد. او مدعی است که «بدون شواهد خارجی موجود، این خطر وجود دارد که طبابت (practice) سریعاً منسوخ شود، و این امر به ضرر بیماران تمام می­شود.» سوانسون و همکاران او (۲۰۱۰)، با ترسیم سیر تحول پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM)، مشکل طبابت مبتنی بر اطلاعات غلط را به عنوان یکی از دلایلی که ما به شواهد خارجی در پزشکی نیاز داریم برجسته می کنند. آنها ادعا می‌کنند که «طبابتهای اثبات نشده، هنوز بدون شواهدی مبنی بر اینکه آنها واقعاً نتایج را بهبود می بخشند، توصیه می شوند.»

چندین مطالعه در مورد سوگیری­ها و اشتباهات در قضاوت بالینی- که به تأسی از کار می­یِل انجام شده- کاملاً این وضعیت را به تیغ نقد می کشید. آنها محدودیت های قضاوت متخصصان را هنگام قضاوت در مورد یک مورد بالینی آشکار کردند، و اغلب برتری رویه های احصایی/ آماری را برای اهداف تشخیصی برجسته کردند. فاوست (Faust, 1984) به ذکر چندین مطالعه می­پردازد که نشان می دهند قضاوت انسان در محیط های بالینی می تواند به طور خطرناکی به یک حدس موفقیت آمیز نزدیک باشد. برخی از مطالعات نیز نرخ توفیق در تشخیص را مشابه نوعی انتساب تصادفی (random assignment) گزارش داده اند.

آزمایش‌هایی که با هدف بررسی قضاوت پزشکان در محیط‌های ایده‌آل انجام شدند، مستقیماً حاکی از پیچیدگی موارد بالینی واقعی نیستند. بنابراین، حتی اگر توانایی‌های قضاوت پزشکان در وظایف مبتنی بر استدلال بالینیِ فرضی شکست بخورد، این امر می تواند نشانه‌ای از شکست آنها در دنیای واقعی بیماران نباشد. این مسئله یک موضوع شناخته شده و مناقشه آمیز در ادبیات مربوط به سوگیری ها و میان­بُرهای ذهنی است: آیا سوگیریهای مشاهده شده در آزمایش ها در محیط طبیعی وجود دارند؟ یا اینکه آنها نتیجۀ فرعی هستند که توسط آزمون سناریو (testing scenario)، چارچوب بندی سؤالات و غیره القا می­شوند؟ بلومنتال-باربی و کریگر (۲۰۱۵)  پیشینۀ تحقیقِ روشمندی در مورد سوگیری های شناختی در تصمیم گیریهای پزشکی ارائه کرده اند. نتیجه گیری آنها در مقایسه با پیشینۀ تحقیقی که فاوست (۱۹۸۴) انجام داده، محتاطانه تر است، و مرور خود آنها از چند دهه مطالعات بین دهه های ۱۹۸۰ و ۲۰۱۰ شامل ۲۱۳ مطالعه است که ۴۹ مورد آن مطالعات مربوط به تصمیمات پزشکی در دنیای واقعی است، نه تصمیمات فرضی ای که مبتنی بر کوته نوشته ها (vignette) یا سناریوهای ایده آل اتخاذ می شوند. مطالعات دنیای واقعی را باید جدی گرفت، و حتی اگر نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که تحقیقات بیشتری در آینده برای بررسی تصمیم‌گیریها در پزشکی واقعی مورد نیاز است، مرور و بازبینی آنها دلالت روشنی است بر اینکه پدیدۀ سوگیری ها در تصمیم‌گیری پزشکی مسئله ای واقعی است، و نه صرفاً نتیجۀ فرعی تحقیق در مورد سوگیری هاست.

دست کم دو موضوع در مورد تکیه بر قضاوت متخصصان در طبابت (medical practice) وجود دارد: اولاً، نه تنها فهم متعارف، بلکه تحقیقات روان‌شناختی نیز به ما می‌گوید که قضاوت در انسان‌ها امر غامض و پیچیده ای است: وقتی عقیده یا پرکتیسی تثبیت می شود، ما انسانها به راحتی نظر خود را تغییر نمی‌دهیم، به خصوص اگر بارِ شناختیِ (cognitive load) انتخابِ بدیل زیاد باشد. این پدیده متضمن تعدادی سوگیری است که از میان آنها می­توان به سوگیری وضع موجود یا دگرگون گریزی (status-quo bias) و سوگیری تأیید (confirmation bias) اشاره کرد. در حالی که بحث در مورد چگونگی اندازه گیری سوگیری های شناختی همچنان ادامه دارد، اما گرایش کلی روشن است: قضاوت انسان در پرتو شواهد جدید به راحتی تغییر نمی کند. مشکل دوم این است که انسان‌ها در دنیای پیچیدۀ احتمالات و عدم قطعیت‌ها به راحتی پیش نمی‌روند: از آزمایش‌های روان‌شناسیِ شناختی نیز مشخص است که انسان‌ها هنگام در نظر گرفتن احتمالات، از نادیده گرفتن نرخ‌های پایه (base rate) گرفته تا اعتماد بیش از حد به قدرت پیش بینی خود آنها- پدیده ای که «بیش اعتمادی» (over-confidence) نامیده می شود- مرتکب اشتباهات بسیار اساسی می‌شوند. این دو مسئله در کنار هم، امکان استدلال بالینی غلط را بیشتر هم می کند. هام (Hamm, 1996) در مورد کیس­های واقعی گزارش می دهد که در آنها پزشکان نمی توانند نرخ های پایه را در نظر بگیرند (که به آن مغالطۀ نرخ پایه: Base rate fallacy می­گویند)، یا قضاوت آنها تحت تأثیر ترتیبِ ارائۀ شواهد قرار می گیرد (که به آن اثر ترتیب یا تقدم / تأخّر (order effect ) می­گویند.) بنا به گفتۀ هام، پزشکان باید احتمالات را بشناسند تا بهتر کنترل بیماران را به دست گیرند. او نتیجه می‌گیرد که «انکار اینکه پزشکان در اینجا با مشکل نادیده گرفتنِ نرخ پایه و همچنین مشکل کلی‌تر استنتاج احتمالی نادقیق مواجه اند، اشتباه است.»

این مسائل با پیش فرض گرفتن قضاوت متخصصان- یعنی قضاوت متخصصان بالینیِ حرفه ای آموزش دیده که باید بهتر از قضاوت استدلال کنندگان معمولی باشد- حل نمی­شوند. دیوید فاوست و سایرین این ملاحظات که اشتباه در قضاوت هم بر متخصصان و هم بر افراد عادی تأثیر می‌گذارد، را قویاً تأیید کرده‌اند. سرعت حرکت تحقیقات زیست‌پزشکی آنقدر زیاد است که به ما اجازه نمی‌دهد باور کنیم که متخصصان مراقبت‌های بهداشتی می‌توانند پا به پای میزان شواهدی که از مجلات حرفه‌ای در مجموعۀ تقریباً بی‌پایان زیرشاخه‌های پزشکی حاصل می‌شود، پیش بروند. در اینجا نیز اعداد و ارقام روشن اند، سرعت تحقیق به قدری زیاد است که در دهۀ گذشته محققان برای جمع آوری اطلاعات از مقالات علمیِ منتشر شده به الگوریتم های داده کاوی روی آورده اند. امروزه حتی بیش از زمانی که سکِت مشغول نوشتن مقالۀ خود بود، بدیهی است که صِرفِ استدلال بالینی بدون اتکا به شواهد خارجی موجود، برای مراقبت مناسب از بیماران ناکافی است. قضاوت متخصصان نادرست و گمراه کننده است و طرح های ابتکاری برای جمع آوری و نظام مند کردن شواهد به منظور تدوین دستورالعمل هایی که می­تواند به متخصصان بالینی کمک کند، باید محضِ خاطر خود بیماران مورد استقبال قرار گیرد.

+Faculty of Philosophy, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy

*دانشجوی دکترای فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشکده تاریخ و فلسفه علم، پژوهشگاه علوم انسانی و مظالعات فرهنگی

منبع: Martini , C 2021 , ‘ What “Evidence” in Evidence-Based Medicine? ‘ , Topoi , vol. 40 , no. 2 , pp. 299-305 . https://doi.org/10.1007/s11245-020-09703-4