«پزشکی مبتنی بر شواهد» بر کاربرد اصول همهگیرشناسی (اپیدمیولوژی) در مطالعه فرد بیمار بنیان دارد و بنابراین حامل بسیاری از فرضهای همهگیرشناسی است. آن اطلاعاتی که EBM برای پزشک فراهم میآورد مبتنی بر آمار است، مطالعات بالینی و کارآزماییهای تصادفی گرایشها و رفتارهایِ میانگینِ گروهی از بیمارانی را که تا حد قابل قبولی مشابه هستند، آشکار میکند.
در تلاش برای کاربرد این گرایشهای (trends) آماری در مورد فرد بیمار با دو مسئله روبرو هستیم: ابتدا اینکه اکثر بررسیهای مربوط به بیمار خاص و مداخلۀ مورد نظر در دست نیست (موجود نیستند)، ثانیاً اینکه بیماران افراد هستند و نه گروهها و هیچ “گرایش (جهت یافتگی) متوسطی (میانگینی)” برای یک فرد منفرد وجود ندارد.
برای یک شخص یک درمان یا نافع است یا اینکه چنین نیست. در عمل، پزشکی بالینی با هر فرد بیمار به طور منفرد سروکار دارد، به این معنا که شواهدی که در مدیریت یک بیمار به کار میروند میبایست مبتنی بر مطالعاتی باشند که موقعیت و نیازهای بیمار را لحاظ میکند.
اما موقعیتها و ارزشهای فردی میتواند چنان متغیر باشد و آنقدر بیماریهای نامتعارف و متفاوتی ممکن است وجود داشته باشد که برای زیرگروههای فزایندۀ بیماران، ما هرگز نتوانیم به شواهدی از مراتب بالاتر دست یابیم. پژوهش پزشکی در جهتِ عمل در موقعیتهایِ بالینی متعارف است. بیماریهای نامتعارف توجه اندکی را برمیانگیزد به طوری که بیماریهای نادر بسیاری وجود دارد و تعداد کل بیماران مبتلا به بیماریهای نادر ممکن است بسیار زیاد باشند.
بیماریهای نامتعارف به سبب جمعیتهای اندک بیمارشان، به سختی موضوع بررسی توسط روشهای «پزشکی مبتنی بر شواهد» قرار میگیرند. شواهدِ از مرتبۀ بالاتر تنها برای بیماریهایی جمعآوری میشوند که تعداد افرادتحت تأثیر آنها آنقدر هست که بتوان آنها را در جمعیتهایی که به لحاظ آماری معنادار است جمعآوری نمود. برای بسیاری از زیرگروههایِ بیماران میبایست براساس اطلاعاتی که از دیدگاه EBM کیفیت پایینی دارند تصمیمهای پزشکی اتخاذ شوند. هر فرد بیمار تا حدی به شیوۀ خودش به درمان واکنش نشان میدهد. اغلب نمیتوان واکنش فردی را به طور مناسبی از نتایج کارآزماییهای بالینی پیش بینی کرد.
هنگامی که برمبنای یک جمعیت نشان داده میشود که یک درمان بهتر از دیگری است، این بدین معنا نیست که این بهترین درمان برای بیمار است.
درواقع علم (که همه گیرشناسی را نیز شامل می شود) و کنش بالینی در راستاهای متفاوتی عمل میکنند. علم از مشاهدات خاصی شروع کرده و به قواعد کلی دست مییابد. پزشکی بالینی میبایست عدم توافقها (عدم تطابقها) بین اصول کلی، دادههای تجربی، تجربه، اصول و ارزشهای بیمار را برطرف کرده و آنها را در مورد فرد بیمار به کار برد. بنابراین کاربرد هر نظریۀ کلی یا داده ها در مورد فرد بیمار تا حد زیادی به استدلال بالینی نیاز دارد.
به رغم آنکه بسیاری از حامیان «پزشکی مبتنی بر شواهد» ابر همیت استدلال بالینی و تمایز آن از پزشکی مبتنی بر شواهد صحه می گذارند، اما چگونگی دقیقِ ادغام و یکپارچه سازیِ استدلال بالینی با شواهد «پزشکی مبتنی بر شواهد» آشکار نیست.
فقدان یک رویکرد مشروح برای ادغام (یکپارچهسازی) موقعیتهای فردی مهارت بالینی و شواهدِ با کیفیت بالا، محدودیت ماندگار (قدیمی) «پزشکی مبتنی بر شواهد» است. شاید اگر «پزشکی مبتنی بر شواهد» رشد پیدا کند، ممکن است جهتگیریهای مشخص تری در مورد چگونگی ترکیب شواهد با موقعیتهای فردی بیمار و مهارتِ بالینیِ پزشکی بوجود آید.
*دانش آموخته دکتزای تخصصی فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشگاه علوم انسانی و مطالعات فرهنگی