سه اشتباه در استدلال اخلاقی دربارۀ پاندمی کرونا -بخش دوم
اچ. اوری استفنسون* مترجم: مهران باسخواه
اولین اشتباه: توهم توانایی اجتناب از اولویت‌بندی‌ها
دلایل بیان‌شده در مورد تصمیم بسیاری از کشورها در توقفِ تقریباً کامل چرخۀ اقتصاد و الزام مردم به در خانه ماندن، چندان به دلیل کاهش تعداد مبتلایان به ویروس کرونا نبود. دلیل ارائه‌شده غالباً این بود که دولت‌ها امید داشتند میزان ابتلا را در طول زمان به صورتی مناسب توزیع کنند تا نظام‌های مراقبت سلامت در هیچ زمانی تعداد بیمار مازاد بر از ظرفیت درمان خود را پذیرش نکنند.
باوجودآنکه توقف فعالیت اقتصادی و ایزوله کردن افراد با در نظر گرفتن یک هدف که تقسیم توزیع بار واردشده بر نظام مراقبت سلامت در طول زمان است، می‌تواند تصمیم درستی باشد، اما شاید با در نظر گرفتن تمامی ملاحظات تصمیم مناسبی نباشد. در دو بخش بعد به این موضوع بازخواهم گشت. بااین‌حال در این بخش، می‌خواهم در مورد دلیلی بحث کنم که غالباً دربارۀ چرایی الزام به توزیع بار بیماران بر نظام سلامت در طول زمان ارائه می‌شود. مطابق این دلیل، اولویت‌بندی‌های دشوار قابل‌اجتناب است و این کار موجب جلوگیری از انجام اولویت‌بندی‌های دشوار می‌شود.
فهمیدنِ این نکته دشوار نیست که توزیع بار واردشده بر نظام مراقبت سلامت چرا به اجتناب از اولویت‌بندی یاری می‌رساند. در طول هر ماه و طبق گزارش‌های چند هفتۀ گذشته به عللی مانند نبود دستگاه‌های تنفس مصنوعی و ونتیلاتورهای پزشکی، تعداد مبتلایانِ شدیداً بدحالِ کووید-۱۹ که می‌توانند در یک کشور مشخص درمان شوند محدود است؛ بنابراین اگر بتوان امید داشت که مجموع مبتلایان شدیداً بدحالِ کووید-۱۹ در بعضی کشورها ثابت باشد، تقسیمِ هرچه بیشتر این موارد در طول زمان می‌تواند منجر به تصمیم‌گیری‌های کمتری ازاین‌دست شود که کدامیک از افراد بیمار باید مراقبت‌های لازم را دریافت نمایند و کدامیک نه. اگر بیماران به صورتی مناسب در طول زمان پخش توزیع شوند، احتمالاً همگی می‌توانند درمان موردنیاز را دریافت کنند. در مقابل، اگر همگی در ماه یکسان یا مشابه نیازمند کمک‌رسانی باشند، درنتیجه باید در مورد اینکه چه کسی نجات یابد، تصمیم‌های دشوار زیادی گرفته شود. به بیانی دیگر، هنگام تصمیم‌گیری دربارۀ چگونگی استفاده از منابعِ سلامتِ محدود باید حیات یک فرد، در برابر فرد دیگری ارزش‌گذاری شود.
بااین‌حال، استدلال‌هایی که به‌عنوان مبنای تصمیمات ذکرشده اعلام شده‌اند اشتباهاتی دارند؛ نخست، این انگاره که با توزیع مبتلایان در طول زمان می‌توانیم به‌نوعی از انجام اولویت‌بندی‌های دشوار اجتناب کنیم. دوم این انگاره که اولویت‌بندی میان بیماران شدیداً بدحال که در زمانی مشخص تجمع یافته‌اند دشوارتر از اولویت‌بندی‌هایی خواهد بود که به‌طورمعمول در تصمیم‌گیری‌های عمومی انجام می‌دهیم.
به‌عنوان نمونه، در ۲۱ مارس خبرنگاری در رادیوی عمومی سوئد، حین بحث دربارۀ اینکه در صورت سرریز شدن ظرفیت بیمارستان‌ها چه اتفاقی خواهد افتاد، از یکی از اعضای کمیته ملی اخلاق پزشکی سوئد، نیلز-اریک سالین، پرسید که «آیا ممکن است ما با دوراهی‌های اخلاقی مواجه شویم که مجبور به این انتخاب باشیم که چه کسی را نجات دهیم و چه کسی را نجات ندهیم؟»
با تأمل دراین‌باره، قطعاً می‌توان به این نکته پی برد که ما دائماً در حال اولویت‌بندی میان حیات انسان‌هاییم که این خود شامل تصمیم‌گیری در مورد نجات دادن یک فرد یا دیگری است. مثلاً هر بودجۀ دولتی تلویحاً حیات یک فرد را در برابر دیگری ارزش‌گذاری می‌کند. با در نظر گرفتن یک بودجۀ ثابت بخشی از آن به مراقبت سلامت ملی اختصاص می‌یابد و بخش دیگر به کمک‌های خارجی و به این صورت، اولویت‌بندی همواره میان حیات گروه‌های مختلف مردم رخ می‌دهد و صرف هزینه‌ی بیشتر برای مراقبت سلامت داخلی نسبت به کمک‌رسانی به خارج منجر به آن می‌شود که جان تعداد بیشتری از افراد در داخل و تعداد کمتری در خارج از کشور نجات یابد.
شاید تصمیم برای کاهش سرعت گسترش کرونا با استفاده از روش‌هایی نظیر «فاصله‌گذاری اجتماعی» داوطلبانه مانند آنچه موردنظر بریتانیا بود یا تعطیل کردن رستوران‌ها و کافه‌ها در فرانسه متضمن اولویت‌بندی میان حیات افراد است. از یک‌سو، جان آن‌هایی که با کاهش سرعت گسترش ویروس -احتمالاً- نجات خواهند یافت و از سوی دیگر، جان آن دسته از افرادی که تحت تأثیر رکود اقتصادی قرار خواهند گرفت؛ همین حالا نیز در پی اقداماتی جهت کاهش گسترش ویروس این رکود اقتصادی آغاز شده است.
مهم‌تر از همه آنکه اولویت‌بندیِ موردبحث در پاراگراف قبل پیشین تنها میان رفاه اقتصادی و سلامت نیست. با یک رکود اقتصادی شدید، ما مشخصاً نمی‌توان از عهدۀ نظام سلامتِ در حال گسترشِ کشورهای در حال توسعه برآمد. علاوه‌براین، همبستگیِ قابل‌استنادی میان نرخ خودکشی و عملکرد اقتصادی وجود دارد. برای مثال، یک مطالعه تخمین می‌زند که بحران مالی سال‌های ۲۰۰۸-۲۰۰۷ منجر به «ده‌هزار خودکشیِ اقتصادیِ بیشتر» در آمریکای شمالی و اتحادیه اروپا میان سال‌های ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۰ میلادی شد. بنابراین، با وجود اینکه برخی شواهد حاکی از آن است که رکود اقتصادی می‌تواند تأثیرات مثبت کوتاه‌مدتی داشته باشد، برای مهار گسترش کرونا ویروس اولویت‌بندی‌هایی میان حیات افراد الزامی است.
علاوه بر این، با توجه به اثرات اقتصادیِ طولانی و بین‌نسلی بیکاری، می‌توان انتظار داشت آن دسته از افرادی که تحت تأثیر رکود اقتصادی فعلی قرار خواهند گرفت، هنوز متولد نشده‌اند. برای مثال، مطالعه‌ا‌ی در کانادا که بیش از ۳۹۰۰۰ جفت‌ِ پدر-پسر را بین سال‌های ۱۹۷۸ تا ۱۹۹۹ میلادی دنبال کرده بود، دریافت که درآمد سالانه‌ی آن دسته از پسرانی که پدرانشان از کار برکنار شده بودند باوجود مهارت‌های مشابه نسبت به گروه دیگر که پدرانشان شغل خود را از دست نداده بودند، ۹% کمتر بود. همچنین احتمال بیشتری وجود داشت که پسرانِ گروه نخست، از کار اخراج شوند؛ بنابراین می‌توان انتظار داشت که اثرات بلندمدت بیکاری به این معنا است که فرزند به دنیا نیامدۀ یک پیشخدمت پاریسی که شغل خود را به علت تصمیمی مبنی بر تعطیلی رستوران ازدست‌داده است، درنتیجۀ این اتفاق آسیب خواهد دید. مداخلات برای مهار کووید-۱۹ متضمن اولویت‌بندی میان نسل فعلی و آینده است.
میان اولویت‌بندی‌هایی که بیمارستان‌ها باید در صورت پیشی گرفتن بیماران نیازمند مراقبت از ظرفیت درمان مبتلایان به کرونا انجام دهند و اولویت‌بندی‌هایی که هر بودجۀ دولتی و واکنش سیاست‌گذاری به کووید-۱۹ ایجاد می‌کند، یک تفاوت مهم از نظر روان‌شناختی اما (طبق ادعای من) غیر مرتبط از نظر اخلاقی وجود دارد. بیمارستان‌ها باید اولویت‌بندی را میان بیماران مشخص و معلوم انجام دهند، درحالی‌که سیاست‌گذاران اولویت‌بندی را میان افراد کم‌وبیش ناشناس از گروه‌هایی مشخص انجام می‌دهند. پس به‌عنوان‌مثال، هنگامی‌که حرفه‌مندان مراقبت سلامت در اندیشۀ اولویت‌بندی‌هایی هستند که در صورت عدم کاهش سرعت گسترش در آینده باید انجام دهند، به نظر می‌رسد که آن‌ها فی‌نفسه نگران لزوم انجام اولویت‌بندی نیستند؛ بلکه به نظر می‌رسد ایشان نگران اولویت‌بندی در زمانی‌اند که می‌دانند «برندگان» و «بازندگان» چه کسانی‌اند. این به این بدان معناست که آن‌ها نگران تصمیم‌گیری در این باره‌اند که یک بیمار مشخص بمیرد تا شاید بیمار مشخص دیگری زنده بماند.
با وجود اینکه تصمیم‌گیری دربارۀ زندگی و مرگ بیماران مشخص بی‌شک از نظر روان‌شناختی دشوارتر است، اما روشن نیست چرا اولویت‌بندی میان بیماران مشخص نسبت به بیماران نامشخص باید از نظر اخلاقی یا اجتماعی کمتر روا باشد. درمجموع و در صورت یکسان بودن باقی شرایط نباید تفاوتی اخلاقی میان یک بیمار مشخص و نامشخص وجود داشته باشد. به‌این‌ترتیب در صورت یکسان بودن باقی شرایط، الزام اولویت‌بندی مرگ و زندگی میان بیمارانِ مشخص نسبت به اولویت‌بندی میان مبتلایان به کرونا در حال حاضر و آن‌هایی که در آینده به امکانات پزشکی نیز پیدا خواهند کرد، از نظر اخلاقی کمتر رواست.
شایان توجه است که اولویت‌بندی‌هایی میان قربانیان مشخص ویروس کرونا انجام می‌گیرد در مقایسه با اولویت‌بندی‌هایی میان مبتلایان احتمالیِ ویروس کرونا و افرادی که معیشت‌شان درنتیجۀ پیامدهای اقتصادیِ واکنش به پاندمی نابود شده است باید آسان‌تر به نتیجه برسد. با وجود بحث‌برانگیز بودن این ادعا، با دانستن نتایج قابل‌پیش‌بینیِ بیماران -همچون «هر سال زندگی تعدیل شده بر حسب کیفیت» – چارچوب‌های رضایت‌بخشی در مراقبت سلامت برای تخصیص درمان‌های کمیاب در اختیار داریم. در مقابل، دانستن اینکه چگونه میان بیماران شدیداً بدحال مبتلا به ویروس کرونا در حال حاضر و افرادی که در آینده به علت رکود اقتصادی ناشی از واکنش اقدامات دولت‌ها به در واکنش پاندمی به یک زندگی توام با بیکاری را تجربه خواهند کرد، اولویت‌بندی کنیم بسیار دشوارتر است.
بنابراین به معنایی که ذکر شد، اولویت‌بندی‌هایی که باید در صورت تجمع مبتلایان در زمانی مشخص انجام دهیم آسان‌تر و نه دشوارتر، از اولویت‌بندی‌هایی است که ما با توقف فعالیت اقتصادی برای کاهش سرعت گسترش ویروس تلویحاً به آن تن می‌دهیم.