ترکیب آمار و قضاوت بالینی: چالش جدی پزشکی مبتنی بر شواهد

یکی از مشکلات سخت EBM این است که باید دانش را از سطح جمعیتِ اکثر مطالعات EBM، به سطح مراقبتِ فردیِ بیمارمحوریکی از مشکلات سخت EBM این است که باید دانش را از سطح جمعیتِ اکثر مطالعات EBM، ترجمه کنیم. آنجم (Anjum) و همکاران او استدلال می کنند که استنتاج از سطح جمعیت به سطح فردی نوعی استراتژی مغالطه¬آمیز است، زیرا «مرتبط ترین زیرگروه همواره گروه N از ۱ (N-of-1 group) است.» اکثر منتقدانِ EBM بلافاصله به این نکته اشاره کرده اند که آنچه مورد نیاز است قضاوت بیشتر، تخصص بالینی بیشتر و استدلالِ زمینه محور و بیمارمحورِ بیشتر است. «قضاوت و تفسیر به ‌منزلۀ بخشی از پرکتیس، به نفع یک تبیینِ به شدت تجربه‌گرایانه متمایل شده است». آنجم «اعتماد به قضاوت بالینی» را یکی از مؤلفه¬های ضروری برای تمرکز مجدد بر این چرخش اشتباه در EBM ذکر کرده است. در چارچوب نظرات کارترایت (Cartwright)، استفاده از انواع روش‌های و شواهد مختلف برای اثبات ادعاهای علّی همچنان نیازمند قضاوت برای ادغام شواهد ناهمگن و احتمالاً ناسازگار است. نقد EBM می‌تواند گاه تغییر آرمان گرایانه ای پیدا کند: فینشتاین و هورویتز مدعی هستند که «ممکن است توجه طرفداران EBM اغلب از کنار بالین [بیمار] به کتابخانه یا پایانۀ رایانه (computer terminal) تغییر جهت دهد.» این تصویر از پزشکی، در عین حال که لحن احساسات‌گرایانه‌اش جذاب است، این واقعیت را نشان نمی‌دهد که هم کتابخانه و هم پایانۀ رایانه ابزارهایی ضروری برای مقابله با پیچیدگی عوامل دخیل در تشخیص و درمان پزشکی هستند. خلاصه آنکه، باید با قدری شک و احتیاط به توسل به قضاوت نگریست. در حالی که من استدلال کرده‌ام که که قضاوت در تصمیم‌گیری امری ضروری است، اما آنچه بواقع نیاز داریم صِرفِ قضاوت نیست، بلکه ما به قضاوتِ ساختاریافتۀ برآمده از منابع انتخاب شده نیاز داریم.
درخواست قضاوت بیشتر و دستورالعمل های کمتر سختگیرانه برای منتقدان EBM چیز عجیب و غریبی نیست. سوانسون و همکاران او (۲۰۱۰)، در مقال خود که از اصول EBM حمایت می کنند، نقش تخصص را به صراحت بیان کرده اند: «تخصص بالینی و ارزش ها و ترجیحات بیمار عناصر کلیدی EBM هستند و به همان اندازه در تصمیم گیری بالینی حائز اهمیت می باشند.» برنز و همکاران او (۲۰۱۱)، در مقاله ای با استناد گسترده که بر اهمیت مقیاس های شواهد تأکید می کنند، نقش RCTها (Randomized controlled trial) را به عنوان استاندارد طلاییِ EBM رد می¬کنند و بر لزوم احتیاط در تفسیر و درک همۀ سطوح شواهد تأکید می کنند. به طور خلاصه، به نظر می‌رسد که هم طرفداران و هم منتقدان EBM در این اصل هم نظرند که درجه¬بندی شواهد (scales of evidence) باید کمکی- و نه جایگزینی- برای قضاوت متخصصان بالینی باشد.
اما این سؤال همچنان به قوت خود باقی است: درجه¬بندی شواهد چگونه می توانند به قضاوت متخصصان کمک کنند؟ اگر چالش¬ها و مناقشاتِ مربوط به اتکا به قضاوت مکفی نبود، مشکل دیگری این وضعیت را تشدید می‌کند. اجازه دهید سناریویی را تصور کنیم که در آن دستورالعمل‌ها به‌جای نوعی قانون در کتاب آشپزی، به‌عنوان نوعی دستورالعمل صرف، در واقع یک توصیه، برای استفاده در زمینۀ مناسب به کار گرفته می‌شوند. متخصص بالینی می‌تواند توصیه‌های دستورالعمل را، در صورت مناسب بودن زمینه، دنبال کند و زمانی که گمان می‌کند باید از این دستورالعمل عدول کند، می¬تواند همین کار را انجام دهد. این استراتژی «استراتژی فرار اختیاری» (selective defection strategy) نامیده می¬شود و به گفتۀ بیشاپ و تروت، متخصصان کمتر از حد انتظار، از استفادۀ دقیق از قوانین بهره می¬گیرند. در زمینه‌هایی که نشان داده شده است که در آن دستورالعمل‌ها بیش از حد انتظار، از قضاوت انسان استفاده می‌کنند، طبق گفتۀ بیشاپ و تروت، عدول از این قاعده (قاعدۀ پیش‌بینی آماری) باید فقط در شرایط بسیار استثنایی انجام شود. مشکل این است که انسان‌ها بیش از آنچه که باید، از قواعد سرپیچی می‌کنند: «معمولاً، افرادِ تحت آزمون نمونه‌های پاهای شکستۀ بیشتری را نسبت به آنچه واقعاً وجود دارد تشخیص می‌دهند.» (Bishop and Trout, 2005, p. 47)
مسئلۀ پای شکسته (broken-leg problem) را اغلب به منزلۀ محدودیتی برای استدلال آماری ذکر می کنند. کتاب علوم عامه¬پسندِ گاونده (Gawande) این نکته را به خوبی خلاصه می کند: «قواعد آماری ممکن است در پیش بینی اینکه آیا فردی در هفتۀ آینده به سینما می رود یا خیر بسیار موفق باشد. اما کسی که می داند فلان فرد با پای شکسته بستری می شود، این قواعد را نقض می کند. هیچ قاعده ای نمی تواند دامنۀ بی نهایتِ چنین رویدادهای استثنایی را در نظر بگیرد. به همین دلیل است که پزشکان متقاعد شده‌اند که بهتر است در هنگام تشخیص، به غریزه‌های تیز و صیقل یافتۀ خود پایبند باشند.»
این مطلب گویای این است که خود می¬یل، مدافع سرسخت آمار و قضاوت، از مشکلات پای شکسته آگاه بوده است. می-یل (۱۹۵۷) توضیح می‌دهد که وقتی احتمال می‌دهیم که کیسِ موردنظر می‌تواند موردی استثنایی باشد، این سؤال مطرح می‌شود که آیا آن کیس به طبقۀ موارد استثناء تعلق دارد یا به طبقۀ مواردی که توسط آمار ثبت می‌شوند. به عبارت دیگر، اگر ندانیم که آیا شخص واقعاً پای خود را شکسته است یا خیر، چقدر احتمال دارد که او چنین کرده باشد؟ به گفته منتقدان و نیز طرفداران EBM، متخصصان بالینی باید از دستورالعمل ها پیروی کنند، مگر در موارد خاص، یعنی زمانی که پا شکسته ای در میان باشد. اما در این مرحله، موضوع به این سؤال تغییر جهت می¬دهد که آیا شناسایی یک مورد استثنایی چیزی است که قضاوت بالینی در آن تبحر دارد یا خیر. اینکه آیا این مورد واقعاً استثنایی است، و نه فقط یکی از مواردی است که توسط آمار ثبت شده، خود نوعی قضاوت است که حتی استدلال‌ کننده های انسانی (human reasoners) نیز در این امر ناکام می مانند.
در اینجا باید به این نکته توجه داشت که دانستن اینکه ما با یک مورد پای شکسته طرف هستیم، متفاوت است از اینکه موردی که با آن سر و کار داریم یک مورد استثنایی است که با آمار قابل درک نیست. مورد اول پیش پا افتاده است و متخصصان بالینی در رسیدگی به این موارد، نسبت به قواعد آماری شایسته تر هستند. اما وضعیت دوم پیچیده‌تر است: هر چند وقت یکبار شکستگی پا برای دستۀ معینی از مشکلات، مثلاً یک سناریوی تصمیم پزشکی اتفاق می افتد؟ مخلص کلام اینکه همساز کردن قضاوت و دستورالعمل‌ها با این واقعیت که قضاوت انسانی به خوبی با قضاوتِ مبتنی بر قاعده ترکیب نمی‌شود، پیچیده‌تر می‌شود و حتی استراتژی فرار از قاعده در شرایط مناسب، مغایر با همان سوگیری‌های قضاوتی است که در بخش قبل توضیح داده شد.

+Faculty of Philosophy, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy

*دانشجوی دکترای فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشکده تاریخ و فلسفه علم، پژوهشگاه علوم انسانی و مظالعات فرهنگی

منبع: Martini , C 2021 , ‘ What “Evidence” in Evidence-Based Medicine? ‘ , Topoi , vol. 40 , no. 2 , pp. 299-305 . https://doi.org/10.1007/s11245-020-09703-4