هستی‌شناسی پزشکی

احمدرضا همتی مقدم

مهم‌ترین موضوع فلسفه پزشکی بحث سلامت و بیماری ‌است که در مباحث هستی‌شناسی(ontology) یا متافیزیکی پزشکی به آن پرداخته می‌شود. عبارت متافیزیک بهداشت- درمان عبارت قابل فهم و مأنوسی نیست. در حقیقت هم این‌گونه است؛ چون میان کسانی که از این حوزه دفاع می‌کنند نیز مفهوم سرراستی ندارد. متافیزیک این‌جا بدین معنا است که چه چیزی به واقع وجود دارد و ماهیت واقعی اشیا چیست؛ یعنی به بحث هستی‌شناختی می‌پردازد. به‌طور معمول فیلسوفانی که در حوزه فلسفه پزشکی فعالیت دارند، متافیزیک بهداشت – درمان را مباحثی درباره کیفیت مفاهیم پایه در پزشکی، پرستاری و دیگر رشته‌های سلامت می‌دانند.

تعدادی از این مفاهیم کم و بیش ویژگی این رشته هستند؛ اما برخی دیگر بخشی از معناشناسی عمومی فرهنگ رایج به شمار می‌آیند؛ مانند مرگ و شخصیت. برخی از پرسش‌های هستی‌شناختی (متافیزیک) در پزشکی عبارتند از آیا بیماری، ناخوشی (illness) و سلامت اشکالی از طبیعت هستند و ما باید آن‌ها را کشف و درمان یا بهبود بخشیم یا این مفاهیم کارکردهایی از ارزش‌های اجتماعی و مصنوع انسان هستند؟ آیا انسان فقط یک ارگانیسم بیولوژیک است یا چیزی بیش از این است؟ ماهیت مرگ چیست؟ رابطه بین ذهن و جسم و تأثیر آن بر سلامت و بیماری چگونه است؟ مفهوم علیّت (البته برخی مباحث مربوط‌ به علیّت معرفت‌شناختی است) و انواع طبیعی (Natural kind)‌. قطعاً رئالیست[۱] بودن یا ضدرئالیست بودن افراد در طرز تلقی آن‌ها از این مفاهیم تأثیرگذار است.

فردی که معتقد است مفاهیمی چون بیماری و سلامت مستقل از اذهان ما در عالم خارج وجود دارند با فردی که اعتقاد دارد این مفاهیم قراردادهایی بیش نیستند، نگرش درمانی کاملاً متفاوتی خواهند داشت. ظهور تکنولوژی و پیشرفت‌های تصویربرداری مانند CT اسکن، سونوگرافی و لاپاراسکوپی، به سلامت و بیماری، شیئیت بخشیده است. امروزه به نظر می‌رسد که بیماری‌ها موجوداتی واقعی‌ در جهان هستند که می‌توان آن‌ها را مشاهده، پیدا، دستکاری و رفع‌شان کرد.

در گذشته پزشکان رئالیست و معتقد به طبایع چهارگانه بودند؛ آن‌ها معتقد بودند که هر بیماری سازوکار نهفته‌ای دارد. به مرور با انقلاب علمی در قرن نوزدهم، رئالیست‌های پزشکی کوشیدند موضع رئالیستی خود را با پژوهش‌های آزمایشگاهی و آناتومی همراه کنند و نکته مهم این است که پزشکان در طول زمان در سطح هستی‌شناسی موضع رئالیستی خود را کماکان حفظ کرده‌اند؛ اما تفاوت آن‌ها بیشتر در سطح معرفت‌شناسی است. در موضع معرفت‌شناختی است که در حال حاضر دیدگاه تجربه‌گرایی در پزشکی بر عقل‌گرایی غلبه کرده؛ اما با ظهور فلسفه پزشکی، سخن از ماهیت سلامت، بیماری و ناخوشی بحث اصلی در این حوزه شده است. حال پرسش این است که رابطه منطقی میان سلامت و بیماری چگونه است. آیا سلامت و بیماری منطقاً متضاد یا متناقضند؟ آیا سلامت یعنی نبود بیماری و برعکس؟ اگر غیرنقادانه به موضوع بنگریم، به نظر می‌رسد سلامت چیزی بیش از فقدان بیماری یا ناخوشی نیست؛ اما ادله محکمی برای مورد سؤال قرار دادن درستی این دیدگاه که سلامت و بیماری، مفاهیمی متضاد و بیماری و ناخوشی مترادفند، وجود دارد.

حتی اگر هیچ بیماری خاصی وجود نداشته باشد، هنوز می‌توان گفت که شخص سلامت بیشتری در مقایسه با دیگران دارد؛ برای مثال، ورزشکاران حرفه‌ای احتمالاً سلامت جسمانی بهتری در مقایسه با استادان فلسفه دارند؛ حتی اگر هیچ یک در زمان مقایسه، بیماری خاصی نداشته باشند. به نظر می‌رسد نبود بیماری یا ناخوشی شرط لازم سلامتند؛ اما شرط کافی برای تعریف سلامت نیستند. اگر سلامت و بیماری مفاهیم منطقاً متناقض بودند، تعبیرهایی همچون به حداکثر رساندن سلامت‌ یا بهداشت روانی مثبت بی‌معنا می‌شدند. این اندیشه که درجات نسبی سلامت می‌توانند حتی در فقدان بیماری یا کسالت وجود داشته باشند، معنا‌دار و منسجم به نظر می‌رسد (Caplan,1991).[۲]

این واقعیت که فرد می‌تواند فعال باشد و احساس سلامت کند در حالی که به بیماری مبتلا است، در واقع به این نکته اشاره دارد که مفاهیم ناخوشی و بیماری به حالات یا شرایط گوناگونی بستگی دارند. احساس ناخوشی عین بیماری نیست. ممکن است کسی کسالت داشته باشد؛ ولی بیمار نباشد و ممکن است کسی ناخوش باشد ولی بیمار نباشد و ممکن است بیمار باشد ولی احساس ناخوشی نکند (ibid).

رابطه منطقی میان سلامت و بیماری رابطه تناقض نیست. نقیض منطقی بیماری، نابیماری و نقیض منطقی سلامت، نا‌سلامت است. سلامت و بیماری می‌توانند به صورت مفاهیمی موازی وجود داشته باشند نه این که بر اساس دیگری تعریف شوند. برای اسناد سلامت به فرد خاصی، افزون بر نبودن بیماری، مقادیر یا حالات دیگری هم ممکن است لازم باشند. تعاریف گوناگونی از منظرهای متفاوت برای سلامت ارائه شده است. برخی چون کریستوفر بورس (Boorse,1977)  معتقدند که سلامت و بیماری را می‌توان بدون ارجاع به ارزش‌های اخلاقی یا هنجارهای فلسفه اخلاق تعریف کرد. بورس به مفهوم زیست‌شناختی سلامت علاقه‌مند است و بیان می‌کند فرد به شرطی سالم است که بدن او با چنان کفایتی کار کند که دست‌کم در سطح کفایت کارکردهایی که گونه مربوطه او نوعاً دارند، باشد و هنگامی بیمار است که کارکرد بدن او پایین‌تر از سطح کارکردی باشد که آن گونه نوعاً دارند. بدین ترتیب، بیماری، خروج از آن چارچوب طرحی است که مختص آن گونه است بورس مدعی است که هر چند افراد یا گروه‌های مختلف درباره کاربرد خاص تعریف بیماری اختلاف نظر داشته باشند، امکان یافتن یک تعریف عینی و فارغ از ارزش‌ها برای بیماری منتفی نمی‌شود (ibid)[۳]. به‌طور دقیق‌تر این دیدگاه نوعی رویکرد تکاملی به پزشکی است.

از منظر تکاملی همه موجودات محصول سیر طولانی تکامل هستند و چون جسم و روان ما در پاسخ به گذشته تکاملی ما شکل گرفته‌اند، سلامت عبارت است از تطابق با طرح طبیعی خویش چنان که انتخاب طبیعی اقتضا کند (Caplan,1991). قائلان به این نظریه معتقدند که تولید مثل و بقا اهداف مهم تکاملند. حال یک ویژگی یا رفتاری خاص اگر برای رسیدن به این اهداف، مثبت باشد در دسته سلامت قرار می‌گیرد و اگر منفی باشد، بیماری است. به‌طور کلی می‌توان گفت: دو دیدگاه در نظریه مربوط به سلامت مورد توجه است: اردوگاه اول هنجار ناگرایان (non normativists) هستند که مدافعان نگاه تکاملی به سلامت و حامیان نگاه آماری ‌به سلامت در این دسته هستند. هنجارناگرایان معتقدند بیماری را می‌توان بدون ارجاع به ارزش‌ها و با توجه به ارزیابی تجربی کارکردهای بدن تعریف کرد (ibid and Boorse,1999). کریستوفر بورس که هنجارناگرا و از حامیان رویکرد تکاملی است، یکی دانستن سلامت با بهنجاری آماری را چندان خشنود کننده نمی‌داند. او می‌گوید: «این از اصول موضوعه سنتی علم پزشکی به‌شمار می‌رود که سلامت عبارت است از فقدان بیماری. بیماری چیست؟ هر آن‌چه که با سلامت سازگار نباشد. اگر اصل موضوع مضمونی داشته باشد، در این صورت به سؤال پیشین می‌توان پاسخ بهتری داد. من گمان می‌کنم اساسی‌ترین مسأله فلسفه پزشکی این است که با تحلیل مستقل از بیماری یا سلامت این استدلال دور را باطل کند»(Boorse,1977) .[۴]

به‌طور معمول تعریف سلامت و بیماری که در متون پزشکی به‌کار می‌رود، بیشتر رویکرد آماری دارد. از این دیدگاه، بیماری چیزی است که غیرطبیعی باشد و سلامت امری طبیعی است. طبیعی و غیرطبیعی بودن نیز به طبیعی آماری اشاره دارند. برخی بر این دیدگاه اشکال گرفته‌اند که آیا هر چیز نامعمولی باید بیماری دانسته شود؛ برای مثال، کسی که به‌طور غیرمعمول بلند است یا هوشی بالاتر از افراد عادی دارد، صرفاً به این دلیل که غیرطبیعی‌ است یا انحراف از هنجار دارد، بیمار است (Caplan,1991). این اشکال، اشکال صائبی است. در واقع این واقعیت وجود دارد که برخی انحراف‌های معیاری امتیازاتی به فرد می‌دهد و البته درست است که غیرطبیعی است؛ اما به نظر نمی‌رسد فی نفسه بیماری باشد.

اردوگاه دوم هنجارگرایان‌ (Normativists) هستند. آن‌ها معتقدند که سلامت و بیماری مفاهیمی ذاتاً مسبوق به ارزش‌اند (value laden)‌ و تصمیم درباره حالات بدن یا روان، مستلزم آن است که چه چیزی مطلوب یا نامطلوب، مفید یا بی‌فایده، خوب یا بد است. اگر ارزش‌ها آن چیزهایی که مستلزم خوبی و بدی، درست و نادرست هستند، نقش تعیین‌کننده در تبیین مفاهیم (سلامت و بیماری) داشته باشند، آن‌گاه به نظر می‌رسد بیماری‌ها مقولاتی هستند که انسان‌ها آن‌ها را تعریف کرده‌اند و امری اعتباری هستند. در این صورت، سیاست و ایدئولوژی هر کشوری نیز در تعیین این تعاریف دخالت خواهد داشت. از دیدگاه هنجارگرایان گوهر مفهوم بیماری متضمن این است که در شخص چه چیزی به خطا رفته است؛ برای مثال فردی که دچار سکته قلبی شده، به‌دلیل از دست دادن ظرفیت‌ها،‌ شروع درد و خطر برای حیات است که بیمار تلقی می‌شود، نه انحراف از کارکرد معمول؛ یعنی بدی‌هایی که همراه با سکته قلبی است، آن را بیماری به شمار می‌آورد. هنجارگرایان استدلال می‌کنند که هر چقدر هم واقعیات وصفی را در مورد بدن یا کارکردهای یک سلول یا دستگاه خاصی بدانیم، ممکن نیست تصمیم بگیریم که آیا حالات خاصی نمایانگر سلامت یا بیماری‌اند، مگر آن که ارزش‌هایی مبنا قرار گیرند. به‌طور مثال در متون درسی قدیم، نامی از بیماری «drapetomania» آمده است که دال بر تمایل وسواسی برده برای فرار از صاحبش بود؛ اما امروزه این بیماری‌ معنا ندارد.

هنجارگرایان پیش داوری‌های ارزشی و فرهنگی را در تعیین سلامت و بیماری در پزشکی دخیل می‌دانند؛ اما برخی استدلال کرده‌اند که رویکرد هنجاری به تحلیل بیماری باعث می‌شود که بیماری متکی به تمایل اعضای جامعه باشد که امور خاصی را بد به‌شمارند (ibid)؛ برای مثال کسانی که فشار خون بالا دارند، ممکن است هیچ از دست دادن ظرفیتی را احساس نکنند و طبق نظر هنجارگرایان بیمار نباشند؛ اما پزشکان ناهنجارگرا به دلیل آن که عملکرد فیزیولوژیک بدن درست کار نمی‌کند می‌توانند بگویند بیماری وجود دارد.

از سوی دیگر نزاع میان رئالیست‌ها یا ضدرئالیست‌ها این‌جا برجسته است. چون برخی می‌گویند پذیرش دیدگاه هنجارگرایان عینیت مفاهیم بیماری و سلامت را مورد سؤال قرار می‌دهد؛ اما اگر کسی موافق این امر باشد که ارزش‌ها قابل استدلال عینی و عقلانی هستند، آن‌گاه عینیّت مفاهیم سلامت و بیماری مورد سؤال قرار نمی‌گیرد. به‌طور کلّی اگر پزشکی و دیگر شاخه‌های بهداشتی و درمانی از تعاریف سلامت و بیماری‌ای استفاده نکنند که بی‌ابهام باشند، این خطر جدی وجود دارد که هم ارائه‌کنندگان بهداشت و درمان و هم بیماران، درباره اهداف، غایات، انتظارات و امیدواری‌هایی که در پزشکی می‌بینند، مردد باشند. اهمیت این مباحث به حدی است که تمام شؤون اقتصادی، سیاسی و فرهنگی هر کشوری را دربرمی‌گیرد. هر نوع نگاه به سلامت و بیماری بودجه‌های تخصیص داده شده برای بهداشت و درمان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این مباحث تأملات صرف فلسفی نیست؛ بلکه پیامدهای گرانباری در هر جامعه خواهد داشت.

در ادامه قصد من این است نظریه‌ای درباره سلامت ارائه دهم که هم دیدگاه هنجار‌گرایان را برآورده سازد و هم دیدگاه ناهنجارگرایان. در بخش بعد به این مهم می‌پردازم.

 

[۱] رئالیسم علمی را مى‏توان در سه حوزه متافیزیک، سمانتیک (معنایى) و معرفت‏شناختى به صورت زیر صورت بندى کرد:

مؤلفه ‏هاى متافیزیکى رئالیسم اخلاقى

1. «هویات»^[۱] یا انواعى از هویّات که در علم درباره آنها صحبت مى‏شود یا به‏وسیله نظریه‏هاى علمی توصیف مى‏شوند، وجود دارند.
2. وجود این «هویات» از معرفت و ذهن ما مستقل است.

مؤلفه سمانتیکى رئالیسم اخلاقى

3. شروط صدق گزاره‏هاى علمی، عینى (objective) هستند و صدق و کذب آنها وابسته به این است که چگونه اشیا در جهان برقرارند (البته در این‏جا نظریه تطابقى صدق مدّنظر است).

مؤلفه معرفت‏شناختى رئالیسم اخلاقى

4. صدق‏ها و حقایق درباره گزاره‏هاى علمی قابل شناخت‏اند و ما در واقع برخى از آنها را مى‏دانیم؛ بنابراین، «واژگان» گزاره‏هاى علمی به طور موفقیت‏آمیزى، به اشیاى جهان ارجاع (refer) مى‏شوند.

 

[۲]  در ارائه این نکات از مقاله کاپلان، از ترجمه این مقاله توسط دکتر میانداری استفاده کرده‌ام که در ویژه‌نامه فلسفه پزشکی، مجله سروش اندیشه شماره ۱۱ چاپ شده است.

[۳]  در ارائه این نکات از مقاله بورس، از ترجمه کتاب درآمدی بر فلسفه طب نوشته هنریک ولف و ترجمه همایون مصلحی انتشارات طرح نو  ۱۳۸۰ استفاده کردم.

[۴]  به پی‌نوشت شماره ۶ رجوع شود.

منابع

1. 1. Boorse C, Health as a theoretical concept, Philosophy of Science, 44: 542-73, 1977.
   2. ــــــــ, On the distinction between Disease and illness, In meaning and medicine, Linderman J and Linderman M (ed), New York, Rootledge, 16-27,1999.
   3. Caplan AL. Does the philosophy of medicine exist? Med.; ۱۳: ۶۷-۷۷, ۱۹۹۰.
   4. _________,Concept of Health, illness and disease in Medical ethics. RM veatch(ed), Tons Bartlett. Pvb, 25-75, 1991.
   5. Engel G. L, The clinical application of biopsychosocial model. J. Psychiatry, ۱۳۷: ۵, ۱۹۸۰
   6. Engelhardt HT and Spicher SF eds, Round table discussion, Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, Philosophy and Medicine I Dordrecht Holland: D. Reidel Publishers, 215-219, 1996.
   7. Engelhardt HT and Erde E, Philosophy pf medicine, in A Guide to the Culture of Sciene, Technology, and Medicine, Durbin, PT. New York, Free Press, 364-461 and 675- 677, 1984.
   8. Engelhardt HT, Wildes KWm, Philosophy of medicine, Encyclopedia of Bioethics ۲d ed, Reich WT. New York, MacMillan Publishing Company, Vol. 3: 1680-1684, 1995.
   9. Engelhardt HT and Schaffner KF, Philosophy of medicine, in Encyclopedia of Philosophy London, Routledge and Kegan Paul, 1996.
   10. Fleck L.Genesis and Development of Scientific Fact. Chicago, University of Chicago Press, 1979.
   11. Fleck L. founder of the philosophy of modern medicine, The canc. J. ۵: ۶: ۴۰۳-۵۰۳, ۱۹۹۲.
   12. Gadamer HG, Geiger J, Walker N. The Enigma of health: The Art of healing in a scientific age, Stanford University. Press, 1996.
   13. Jaeger W. Paidea, The Ideals of Greek Culture III, trans Highet G. New York, Oxford University Press, 3-45Temkin O. 1956 “On the Inter- relationship of the history and philosophy of medicine, Bull. History of Med, ۳۰: ۲۴۱-۲۵۱, ۱۹۹۴.
   14. King L. The Philosophy of Medicine: The Early Eighteenth Century. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1978.
   15. Lain- Entralgo P. Quaestions Hippocraticae: Disputatae Tres in La Collection Hippocratique et Son Role Dans L’ Histoire de la Medicine. Colloque de Strasbourg, Leiden, E. J. Brill, 23-27, 1975.
   16. Ledley RS. and Lusted LB. Reasoning Foundations of Medical Diagnosis, Science, ۱۳۰: ۹-۲۱, ۱۹۵۹.
   17. Pellegrino ED. Medicine and philosophy: some notes on the flirtations of Minerva and Aesculapius, Annual Oration of the Society for Health and Human Values. Philadelphia: Society for Health and Human Values, 1974, 1973.
   18. Pellegrino, ED, What the philosophy of medicine is. Theor Med, ۱۹: ۳۱۵-۳۳۶, ۱۹۹۶.
   19. ____________, Philosophy of medicine towards a definition. The Journal of Medicine and philosophy. ۱۱: ۹-۱۶, ۱۹۸۶.
   20. Sadegh- Zadeh K. Toward metamedicine, (Editorial), Metamedicine, 1: 3-10, 1980.
   21. Thagard, P. & Zhu, Acupuncture, incommensurability, and conceptual change. In G. M. Sinatra & P.R. Pintrich (Eds), Intentional conceptual change. Mahwah, NJ, Erlbaum, 79-102, (2003).
   22. Shaffner KF. Modeling Medical Diagnosis: Logical and Computer Approaches, Synthese; 47: 163-99, 1982.

    

احمدرضا همتی مقدم- استادیار گروه فلسفه، دانشکده حقوق، الهیات و علوم سیاسی، واحد علوم و تحقیقات دانشگاه ازاد اسلامی، تهران، ایران