دانش روایی درباره پدیده‌های پزشکی

دانش روایی

هنگامی که پزشک با بیمار خود در مطب یا در کنار بستر وی ملاقات می­کند، بیمار داستان پیچیده و ذواَبعادی را برای وی تعریف می­کند. بیمار با استفاده از کلمات و حرکات [زبان بدن]، رویدادها و احساسات مربوط به بیماری خود را بازگو می‌کند، در حالی که بدن او- از طریق یافته‌های فیزیکی، تصویربرداری­ها، علت­یابی‌ها، اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی یا بافت­برداری­ها- چیزهایی که بیمار هنوز نمی‌داند را «می‌گویند». اگر بیمار راویِ مردد یا آشفته­گویی باشد، پزشک باید شنونده­ای هشیار باشد، به جلو خم شود تا نکته را دریابد، جاهای خالی را تکمیل کند، داستان را تا آخر بشنود، به طوری که پس از شنیدن آن بتواند داده­ها را به فرضیه­های آزمون­پذیر دسته­بندی کند. ارزیابی بیماران نیازمند مهارت­هایی است که توسط خوانندۀ دقیق انجام می­شود: احترام گذاشتن به زبان [بیمار]، اتخاذ دیدگاه‌های غریب و ناآشنا، تلفیق پدیده‌های جدا از هم (خواه یافته‌های فیزیکی یا استعاره‌ها) به‌گونه‌ای که معنادار باشند، ساماندهی رویدادها در روایتی که به نتیجه‌گیریشان منتهی شود، و فهم یک داستان در متن سایر داستان­ها از همان راوی.

پزشکان برای درک اطلاعات بالینی، بر مهارت­هایی تکیه می­کنند که به سپهرِ رواییِ دانش تعلق دارد. دانش روایی برخلاف دانش علمی-منطقی، رویدادهای منحصربه­فردی را که برای انسان­ها یا بدیل­های انسانی رخ می­دهد، در قالب داستان­های معنادار مرتب­سازی می­کند. اگر داستان‌های روزنامه‌ها، اسطوره‌ها، افسانه‌های قومی و رمان‌ها نمونه‌هایی از روایت‌ها هستند، پس رویدادهای مربوط به بیماری بیماران نیز به نوعی روایت­اند، همان‌طور که توصیفات شفاهی و مکتوبِ این رویدادها روایت هستند.

علوم انسانی و اجتماعی در طول دو دهۀ گذشته چرخشی روایت­گرایانه (narrativist) داشته است که طی آن پژوهشگران و دست­اندرکارانِ رشته­های مختلف (نقد ادبی، تاریخ، جامعه­شناسی و مردم­شناسی) و حرفه­ها (حقوق، معلمی و روانکاوی) در نظریۀ روایی، رویکردهای جدید برای فهم کار خود در دنیای پست­مدرن یافته­اند. روش‌های روایی با تکیه بر آثار منتقدان ادبی، مورخان و فیلسوفان، توجه را متمرکز کرده­اند بر تلاش‌های داستان‌نویسان برای یافتن پیوندهای علّی یا معنادار میان رویدادها، ترتیب‌بندی‌های زمانی و ترتیب‌دهی مجدد آن رویدادها، و شیوه‌هایی که راوی یا نویسنده، داستان را برای شنونده یا خواننده عرضه می­کند، و نیز مجموعۀ پیچیده­ای از رویدادهایی که با تفسیرِ شنونده یا خوانندۀ داستان آشکار می­شوند. گرچه شاید به نظر برسد که پزشکی در علاقۀ شدید خود به تفکر روایی قدری تأخیر داشته است، اما در حقیقت بسیاری از پژوهشگران از مدت‌ها پیش از روش‌های روایی در مطالعۀ پدیده‌های پزشکی نظیر تعاملات پزشک و بیمار و تجارب پدیدارشناختی بیماران از بیماری استفاده کرده­اند. اخیراً، در بررسی مسائل پزشکی نظیر ضریب ریسک­ها (risk factor) برای تعویض مفصلِ ران در بیماران مسن، توانایی بیماران در فهم و تفسیر بیماری‌های مزمن، و بررسی­های میان‌فرهنگیِ حرفۀ انکولوژی (oncology) روش‌های روایی اتخاذ شده است. از منظر پزشکی، مطالعۀ روایی به منتقد ادبی، مورخ، فیلسوف و انسان­شناس این امکان را می­دهد که در کنار پزشک برای بهبود بیمار تلاش کند.

مفاهیم روایی نظیر روایت­پذیری (narratability)، زمانمندی (temporality)، و طرح/ پی­رنگ (plot) که از مطالعات ادبی وام گرفته شده است، با بسیاری از پژوهش­ها و فعالیت­های پزشکان مناسبت دارد. تولید و انتقال دانش پزشکی تا حدی پروژه­هایی روایی هستند. با این وجود، پروژه‌های علمی­منطقیِ سنجیده، هم تحقیقات پایه و هم تحقیقات بالینی، امروزه دریافته­اند که تا حدی بر شیوه‌های رواییِ شناخت (knowing) تکیه ‌کنند: طرح (plot) و مقصود (intention) جهت­بخشِ تکوین و تأیید فرضیه­ های علمی است. بیشترِ وقت پزشک صرف گفتن یا شنیدن داستان‌ها می‌شود- نه تنها در کنار بستر بیمار، بلکه با شرکت در گشت و سرکشی­های آموزشی، در سرکشی­های واقعی و مهم، در مشاوره‌های لب خیابان، در معرفی­نامه‌ها. این ارائه و بازارائۀ بیماران (cases)، به پزشکان اجازه می­دهد تا تمام ابعاد واقعیت موجود را بررسی کنند و سپس اقدامات بالینی را انتخاب، توجیه و ارزیابی نمایند. شمارۀ اخیرِ ژورنالِ Literature and Medicine که کاملاً به دانش روایی و پزشکی اختصاص دارد، پروژه‌های روایی در آموزش و مراقبت از بیماران را گزارش می‌کند که شامل فعالیت‌هایی از کار در آسایشگاه تا آموزش رزیدنتی در بیهوشی و روان‌درمانی است.

فعالیت­های ادبی به پزشکان کمک می­کند تا مهارت­های روایی خود را پرورش دهند و تقویت کنند. خواندن داستان یا شعر، از فعالیت­های الگویابی و معناسازی بهره می­گیرد که منجر به ارزیابی بالینی مناسب می­شود. خواندن، فعالیت­های ذهنی و خلاقانۀ تخیل و تفسیر را به میان می­کشد و قابلیت­های ظریفِ همدلی و احترام را تقویت می­کند. نوشتن در ژانرهای روایی دربارۀ بیماران، تمرینی برای تخیل بالینی است و از منابع عمیق و شخصیِ دانش در مورد بیماران و آنچه که آنها را آزار می­دهد، بهره می­برد. از دانشجویان پزشکی در چندین دانشکده خواسته می­شود که هنگام نوشتن تاریخچۀ بیماری کنونی، نظر بیماران خود را به عنوان وسیله­ای برای [کسب] تجربه و خبرگی، هر چند به صورت نیابتی و غیرمستقیم، درنظر بگیرند. پزشکان باتجربه، حتی آنان که نویسندگان حرفه­ای نیستند، ارزش­گذاری نوشته­های خود در مورد عملکرد خویش را آغاز کرده­اند. مجلاتی نظیر Annals of Internal Medicine، Journal of the American Medical Association، Journal of General Internal Medicine، و American Journal of Medicine و بسیاری از مجلات انجمن­های دولتی پزشکی، تأملات شخصی پزشکان را در مورد عملکرد خود منتشر می­کنند. در تمام این شیوه‌ها، پزشکان و دانشجویان دریافته‌اند که تصدیق معرفت حضوریِ (inner knowledge) خود برای نیل به نقش و جایگاه زبان، چیزی واجد ارزش بالینی در مورد بیماران یا عملکردشان به آنها می‌آموزد- چیزی که در غیر این صورت، چه بسا نادیده گرفته شود.

دانش روایی به پزشکان خودشناسی می­دهد و همچنین زمینۀ شناخت [بهتر] بیماران­شان را فراهم می­کند. بسیاری از چالش­های کنونی در پزشکی ناشی از ناتوانی پزشکان در تحقق اهداف و آرمان­های حرفه­ای آنهاست. عده­ای از پزشکان که دلسرد و سرخورده شده، و مورد استثمار قرار گرفته‌، و احساس می‌کنند فریب این حرفه را خورده­اند، به فرزندان خود توصیه می‌کنند که پزشک نشوند، از ابن­رو و به دنبال راه­هایی برای ترک حرفۀ خود می­باشند. افزایش خودشناسی از طریق روایت می‌تواند به این پزشکان کمک کند تا رضایت خود را از عملکردشان بازیابی کنند. خواندن و نوشتن با کمک به پزشکان برای شناختِ خودِ عاطفی­شان، می­تواند پزشکان را به سمت اهداف سخاوتمندانۀ خدمت و فداکاری­ای که به خاطر آن وارد حرفۀ پزشکی شده­اند، هدایت کند.

اخلاق روایی

تشخیص اهمیت ادبیات برای پزشکی، موجب رویکرد جدیدی به عملکرد اخلاقی شده است. پزشکان باید اصول اخلاق پزشکی را بدانند؛ همچنین باید بیاموزند که بافت و بسترِ زندگی یک بیمار را با تمام پیچیدگی اخلاقی آن حدس بزنند. رویکردِ صرفِ تحلیلی به اخلاق، تعارضات انسانی را به مسائل عقلانی فرو می­کاهد، اما رویکرد روایی به اخلاق، رویدادهای فردیِ بیماری را، با همۀ تناقضات و معناداریشان، برای فهم و تفسیر مطرح می­کند.

ادبیات با برانگیختنِ تخیل اخلاقی و بالینی، پزشکان را به سمت زمینه­مندساختن (contextualize) و منحصربه­فردکردنِ (particularize) مسائل اخلاقی در مراقبت­های بهداشتی سوق می­دهد. روش­هایی که اغلب «اخلاق روایی» نامیده می­شود، بررسی جدیِ معضلات اخلاقی در زندگی بیمار را در کانون توجه خود قرار می­دهد. اخلاق روایی نوعی شناخت مطرح می­کند که نئوکانتی­های آلمانی آن را «تفهّم» (یا فهم همدلانه: Verstehen) می­نامیدند: معنایی قوی، ملموس و غنی از احساسات، ارزش­ها، باورها و تفسیرهایی که تجربۀ واقعی فرد بیمار را می­سازند. اخلاق روایی نیز مانند رویکردهای پدیدارشناسانه و اصول­شناسانه (casuistic) به اخلاق پزشکی، معضلات اخلاقی را در چارچوب فرهنگ و زندگینامۀ بیمار قرار می­دهد و به پزشکان این امکان را می­دهد تا سؤالاتی [اخلاقی] مطرح کنند: نظیر این سؤال که «در مواجهه با این زندگی، مرگ خوب چیست؟»

هدف از به­کارگیریِ اخلاق روایی جلوگیری از ایجاد معضلات اخلاقی با گنجاندنِ شناخت کاملاً روشن و مصرّحِ ابعاد اخلاقیِ زندگی واقعی بیمار در مراقبت­های پزشکی است. لحظات اخلاقی نه تنها در بخش‌ مراقبت‌های ویژۀ نوزادی یا در سوئیت‌های پیوند قلب، بلکه در موقعیت­های عادی و روزمرۀ طبابت عمومی نیز رخ می‌دهد. یکی از مشخصه‌های بارزِ به­کارگیریِ اخلاق روایی، پرورشِ فهمی هم­راستا با ارزش‌ها و باورهای بیماران است که در صورت لزوم بر ویزیت خانگی، تاریخچۀ مبسوط زندگی، و بحث‌های مفصل با اعضای خانواده و مراقبان متکی و مبتنی است. مهارت‌های روایی می‌تواند به متخصصان بالینی کمک کند تا به هنگام بروز سؤالات اخلاقی حساس باشد، سؤالات مربوط به ارزش‌ها و باورها را در امور مربوط به مراقبت‌های پزشکی لحاظ کنند، و با تعارضات درونی، تراژدی‌ها، طنزها، کنایه‌ها و ابهاماتی که به هر زندگی انسانی کمک می‌کند، تعامل برقرار کند.

مطالعات ادبی در به­کارگیریِ اخلاق روایی هم در متون و هم در روش­ها تأثیرگذار است. معلمان اخلاق دریافته­اند که روایات ادبی نسبت به سایر مواردِ به اصطلاح اخلاقی در کلاسِ درس بی‌رقیب­اند. برای مثال، متونی از درام کلاسیک، داستان‌های رئالیستی قرن نوزدهم، و داستان‌های کوتاه معاصر توانسته‌اند دانشجویان را غرق در منحصربه­فرد­بودگیِ تعارض اخلاقی کنند، و در یک جهان تماماً به­صحنه­آمده‌ جذبۀ متقاعد‌کنندۀ حقیقت­نماییِ داستان‌سرا را ارائه دهند. داستان کوتاهِ «بخشش» (Mercy) ریچارد سلزر می­تواند نمونه­ای از این دست باشد. در این داستان، پزشکی از یک بیمار لاعلاج با درد شدید مراقبت می­کند. بیمار خواهان مرگ است و حتی خانواده­اش نیز مستقیماً می­خواهند که او از بدبختی خلاص شود. وقتی دوز کُشندۀ مورفین نمی­تواند باعث مرگ این بیمار شود، پزشک دیگر کار بیشتری از دستش بر نمی­آید تا بیمار بتواند بمیرد و خلاص شود. خواندن این داستان، تعارضات عاطفی و حرفه‌ای را آشکار می‌کند که همۀ کسانی که از بیمارانِ در حال مرگ مراقبت می‌کنند را درگیر می‌کند. خواندنِ جدیِ چنین داستان­هایی، علاوه بر آموزشِ دانشجویان و پزشکان در محدوده­های قانونی و حرفه­ایِ خاتمۀ درمان، موجب تحکیم و تقویتِ درک همۀ مسائل فکری، قانونی، وجودی، معنوی که در چنین شرایطی در معرض خطر هستند، می­شود.

شاید روش‌های ادبیات، مبنایی‌تر از متون ادبی فردی، برای اخلاق باشند. اگر شمّ اخلاقی (moral sense) در قوای ذهنیِ خلاق نباشد، در کجا وجود دارد؟ همسویی با امر حق و امر خیر، از طریق تجسمِ تخیلیِ موقعیت­های دیگران حاصل می­شود. محققان ادبی که در سنت نقد اخلاقی قلم می­زنند، پیامدهای اخلاقیِ خواندن جدی را بررسی می­کنند و یافته­های آنها ناظر به متخصصان اخلاقِ پزشکی است. رابطۀ میان خواننده و کتاب- هر کتابی- پای ارزش­ها، باورها و ارادۀ خواننده را به میان می­کشد. یک کتاب- یا، در زمینۀ پزشکی، یک فرد بیمار (case)- توانایی تغییر خواننده را در مواجهه با امور ناشناخته آشکار می‌کند و خواننده را به چالش می‌کشد تا به حد مطلوبِ درک جهان از زاویۀ دیدِ دیگری برسد. پزشکی و اخلاق زیستی می‌توانند مستقیماً از بینش‌های ادبی در خصوص تقابل میان افراد غریبه بر سر مسائل مربوط به خیر، عدالت و کارهای درست بهره ببرند.

اَشکال تحلیلی نمی­تواند حاوی ابهامات و ظرایف معنایی­ای باشد که در زندگی اخلاقی به وجود می­آیند؛ ادبیات بهتر می­تواند طنین پیچیدۀ انتخاب انسان و خواستۀ انسان را به تصویر بکشد. وظیفۀ عملی هر متخصص اخلاق، ارائۀ صورت­بندی منقّحِ بیمار (case) و تفسیر آن است که این خود مستلزم به کارگیری مهارت­های روایی و حتی ظرفیت­های ادبی است. همان­طورکه متخصصان بالینی به دنبال ابزارهای پایدار و معقولی جهت رسیدن به نتایج مناسب برای معضلات مربوط به مراقبت هستند؛ در این میان، متون و روش‌های ادبی می‌توانند ماهیت استدلال اخلاقی را روشن ساخته و به عنوان راهنمای ارزشمندی برای رفتار اخلاقیِ فردی و جمعی عمل کنند.

منبع

Literature and Medicine: Contributions to Clinical Practice, Rita Charon, MD; Joanne Trautmann Banks, PhD; Julia E. Connelly, MD; Anne Hunsaker Hawkins, PhD; Kathryn Montgomery Hunter, PhD; Anne Hudson Jones, PhD; Martha Montello, PhD; and Suzanne Poirer, PhD

محسن خادمی دانشجوی دکتری فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی