چگونه بیماری مکان‌مند شد؟ (۵) گزارش های موردی

 

بررسی بیماری ها از منظر آسیب شناختی سبب شد تا گزارش های موردی[۱] از شرح حال ها و تاریخچه های ساده از بیماری ها[۲] فراتر رود و پزشکان بیماری ها را بر اساس ضایعه های آسیب شناختی توضیح دهند و درمان های متناسب با آن ارائه کنند. به عبارت دیگر در گزارش های موردی تظاهرات بالینی و یافته های تشریح به شکل سازمان‌یافته و روش‌مندی به هم پیوند داده شدند.

پژوهش های اتکینسون نشان می دهد تجزیه و تحلیل متون مجلدات قدیمی‌ مجله پزشکی ادینبورگ از سال ۱۷۳۵ به بعد نشان می دهند که در پایان قرن هجدهم گزارش های موردی جزو رایج ترین مقالات پزشکی بودند که منتشر می شدند.  این شرح حال ها شامل توصیف بیماری، تشخیص و درمان آن بودند که شامل دو بخش می شدند: «(۱) موردهای منفرد از بیماری ها و آسیب ها و صدمات نامعمول (۲) بیماری ها/وضعیت هایی که با تکنیک های پزشکی جدید درمان می شدند»(Atkinson,1992,p 348)   این گزارش‌ها علاوه بر نشانه های بیماری معمولاً حاوی اطلاعات جمعیت شناختی – سن، جنسیت، منشاء قومی- در مورد بیماران نیز بودند[۳]. برای درک تفصیلی و دقیق بودن این گزارش ها و چگونگی التزام پزشک بر بیان مشاهداتش از آنچه که می دید در ادامه به بیان خلاصه ای از دو مورد از مجله پزشکی ادینبورا می پردازیم.[۴]

از قرن هیجدهم به بعد با بکارگیری روش بالینی-تشریحی، گزارش های موردی از شرح حال ها و تاریخچه های بیمار فراتر رود و پزشکان بیماری ها را بر اساس ضایعه های آسیب شناسی(نتایج حاصل از کالبدشکافی) توضیح دادند و درمان های متناسب با آن ارائه کردند.

مورد اول: تومور بینی که بطرز ناموفق خارج شد(Ibid, p367-368)

روایت گزارش موردی از ۱۷۳۵ بوسیله ……

«با توجه به وعده شما مبنی بر کتمان نام کسانی که پرونده های ناموفق را برای شما ارسال می کنند، در انتشار این مقاله نیز درخواست اجرای همان قول را دارم[۵]، اگر فکر می کنید این گزارش سزاوار جایگاهی در مجموعه شماست..

کودکی با یک تومور متحرک کوچک روی بینی خود به دنیا آمد که با رشد کودک افزایش می یافت. تومور آنقدر بزرگ شد که در ۵ سالگی تمام بینی به جز سوراخ هایش را پوشاند و از هر طرف آنقدر برجسته بود که تا حدی چشم ها را هم پوشانده بود. بخش پایه تومور بقدری نرم بود که با فشار دادن دو طرف آن می توانستیم انگشتان خود را حس کنیم. اما در برجسته ترین قسمت چندین گره گرد سخت وجود داشت. وقتی کودک را معاینه کردم از هیچ دردی شکایت نداشت. البته به من گفتند که کودک گاهی دردهای گزنده ای را در تومور احساس می کند.  سوراخ‌های بینی را با دست نگه داشتم در حالی که کودک به زور از طریق بینی نفس می کشید. نفس خود را به آن سمت می‌برد، اما ندیدم که تومور اصلاً بالا بیاید. با پروب[۶] داخل سوراخ‌های بینی را جست‌وجو کردم، اما نه می‌توانستم ترشحی را احساس کنم و نه تومور یا استخوان‌های بینی به بیرون فشار داده شد. استخوان بینی سفت و  محکم بود. از تمام مشاهداتم به این نتیجه رسیدم که استخوان های بینی کامل است. بنابراین نتیجه گرفتم که تومور را می توان براحتی با جراحی از بینی خارج کرد. با جراح حاذق دیگری- که تجربه اش از من بیشتر بود- مشورت کردم و از او خواستم که کودک را معاینه کند. او درباره تومور با من هم نظر بود. سرانجام بینی را جراحی کردم.

وقتی حدود نیمی از قاعده تومور را جدا کردم، مشاهده کردم که استخوان های بینی ناقص هستند و غشای بینی که بخشی از آن را خالی کرده بودم، در هنگام بازدم به سمت بیرون و در دم به داخل حرکت می کند. . من مطمئن نبودم که چه میزان از استخوان‌ها را در بخش بالایی باقی بگذارم. تومور را در قسمت پایین تشریح کردم، اما کمی از پایه آن را در بالا گذاشتم. پس از قطع خون، زخم را به روش معمول پانسمان کردم. هنگامی که تومور مورد بررسی قرار گرفت، به نظر می‌رسید که تماماً ماده ای کمی سخت‌تر از چربی معمولی زیر پوست باشد، به‌جز جایی که گره‌ها دارای سختی موخوره‌ای بودند.

کودک شب اول را خیلی راحت پشت سر گذاشت. صبح روز بعد نبض کمی تند بود، تشنگی و بیماری در معده باعث شده بود که بیمار یک بار استفراغ کند. یک ملین کننده تزریق شد و امولسیونی برای نوشیدن داده شد، این علائم کاهش یافت. در عصر، پانسمان زخم مرطوب‌تر از آن چیزی بود که معمولاً بلافاصله پس از زخم ایجاد می‌شود.

صبح روز دوم بعد از عمل، پانسمان ها، موها و لباس های سر کودک و بالش زیر سرش با شیره آبکی خیس شده بود که بوی خاصی داشت که قبلاً در هیچ زخمی احساس نکرده بودم و نمیدانم چگونه توصیف کنم. پانسمان‌ها را که برداشتند، دیدیم که این شیره به سرعت از غشای برهنه‌ی بینی بیرون می‌آید، اگرچه نمی‌توانستیم روزنه‌ای را که از آن نشت می کند ببینیم. در دوره های زمانی پی در پی هر دارویی[۷] را که فکر می‌کردیم شانسی برای توقف این تراوش لنفاوی داشت، به کار بردیم؛ اما موفقیتی در پی نداشت. در روز ششم بیمار ما یک کرم گرد بلند را استفراغ کرد. مدتی بعد دچار تشنج شد و بعد از یک ساعت دیگر مرد.» (Ibid, p367-368)

از دو دهه آخر قرن نوزدهم به بعد، گزارش های موردی شکل سازماندهی تری یافتند و محتوی آنها بر یافته های تشریح آسیب شناختی تاکید داشتند و پایان آنها با بخشی به نام «ملاحظات[۸]» خاتمه می یافت. نمونه ای از این نوع گزارش ها را در ادامه می آوریم.

مورد دوم: مورد پایان غیرمعمول سل ریوی[۹] ، با خونریزی ناگهانی و کشنده از ریه ها

 (Atkinson,1992,p 368-369)

توسط اس.جی.لاورنس[۱۰] ، عضو کالج سلطنتی جراحان لندن، و دستیار جراح اردوگاه نظامی[۱۱]، ساوتهمپتون.

خانم C-R ، ۱۹ ساله، زنی ظریف و باریک اندام، در ۲۶ دسامبر ۱۸۱۷ در حین راه رفتن ناگهان پنج یا شش اونس خون بالا آورد. در ۲۷ ام این وضع دوباره تکرار شد. مدتی بود که او سرفه، همراه با درد قفسه سینه داشته است، اما تا آن زمان هیچ توصیه پزشکی به او نشده بود. او همیشه قاعدگی خیلی نامنظم داشت. ونیزاسیون[۱۲] و روش معمول آنتی فلوژیستیک[۱۳] برای درمان استفاده شد. خونریزی او دیگر عود نکرد، اما سرفه اش تا اوایل فوریه ۱۸۱۸ ادامه یافت، اما بعد از مدتی که سرفه ها بطور کامل او را رها کردند ، گرچه بسیار ضعیف شده بود اما اشتهای او بازگشت و به نظر می‌رسید که کاملاً بهبود یافته است.

حال او تا اوایل ماه آوریل خوب بود تا زمانی که سرماخوردگی شدیدی گرفت و سرفه‌هایش با خلط زیاد، گاهی اوقات همراه با خون برگشت و علی‌رغم هر نوع درمان ادامه یافت. بعد از مدتی خلط چرکی شد، همراه با نشانه های معمول سل، با تب شدید، تعریق شبانه فراوان و غیره. داروی دیژیتال[۱۴] برای تسکین سرفه -که بدترین نشانه بود- و کاهش دفعات نبض داده شد. اما با این حال فایده ای نکرد، زیرا وقتی سرفه به دلیل ایجاد سرگیجه خفیف و نبض متناوب قطع شد، در مدت کوتاهی دوباره مانند قبل برگشت و نبض از ۸۰ تا ۱۰۰ متغیر بود. بخار قیر[۱۵] -همانطور که اخیرا توسط سر الکساندر کرایتون[۱۶] توصیه شده است- نیز تجویز شد، اما سرفه کاهش نیافت و هیچ سودی از استفاده آن حاصل نشد. او که اساسا لاغر و ظریف بود، بازهم وزنش به شدت کاهش یافت و لاغرتر شد و نشانه های سل به سرعت افزایش یافت. در ۹ سپتامبر، طی یک حمله شدید سرفه، ناگهان دو توده بزرگ از خون منعقد شده، با قوام بسیار سفت، شبیه به تکه های جگر را تف کرد. سطح بالایی آنها با مخاط کف آلود پوشیده شده بود و ظاهری سلولی داشت. توده بزرگ به وزن یک و یک چهارم انس و توده کوچک به وزن سه چهارم اونس بود. به دنبال آن یک خونریزی فوری و شدید رخ داد و او فوراً مرد.

معاینه بدن

قفسه سینه.

ریه ها در دو طرف قفسه سینه بسیار محکم به لایه جداری پرده جنب چسبیده بودند و پرده جنب آنها بسیار ضخیم شده بود. ریه سمت راست مبتلا به سل بود و چند تکه کوچک vomicae[۱۷] در آن وجود داشت. سمت چپ بسیار بیمارتر بود و پر از غده و آبسه های کوچک . در قسمت فوقانی و پشت ریه یک حفره بزرگ وجود داشت که فقط حاوی خون کف آلود و مخاط بود. در این حفره، بدون شک، لخته ای بزرگ وجود داشت، زیرا اندازه حفره چنین نشان می داد. پریکارد[۱۸] ضخیم تر از حالت طبیعی بود و حاوی سرم بود. قلب کوچک، شل، رنگ پریده و خون بسیار کمی در حفره های آن بود. خون و مایعات دیگر در قفسه سینه تخلیه نشده بودند.

شکم.

کبد بسیار بزرگتر از حد طبیعی بود و کاملاً در سراسر شکم امتداد داشت، به طوری که معده را می پوشاند و با نوارهای نخ مانند به آن متصل شده بود و سطح بالایی آن به صفاق[۱۹] و دیافراگم چسبیده بود. معده، طحال و بقیه احشاء شکم هیچ علامتی از بیماری نداشتند.

ملاحظات.

کالبد شکافی ثابت می کند که این یک مورد از سل ریوی بوده است. پایان غیرمعمول بیماری غیرمنتظره‌تر و تعجب آور بود، زیرا از ۲۷ دسامبر ۱۸۱۷، تا زمان مرگ او، خونریزی مجددی رخ نداده بود. در دو ماه گذشته من هر روز ماده خلط آور را مشاهده می کردم و به ندرت روی آن خون وجود داشت. اینکه چه زمانی لخته های خون در ریه ها بوجود آمده اند مشخص نیست اما روشن است که آنها به عنوان پلاگ[۲۰] در دهانه رگ های ریوی پاره شده عمل می کنند. فکر می کنم که از آنچه در بالا گفتم ثابت می شود که این لخته های خون و بافت سفت و محکم در طول زمان قابل توجهی کار خودشان را کرده اند.

ساوتهمپتون، ۵ اکتبر ۱۸۱۸.

 

اگر در این گزارش ها دقت کنیم در می یابیم که این گزارش ها معمولا دارای  ساختار زیر هستند:

1. اطلاعات عمومی بیمار (بیانیه شکایت): نام، جنس، سن، شغل/وضعیت اجتماعی-اقتصادی، ساختار یا ساختار فیزیکی بدن، شکایات فوری
2. بحث تاریخچه گذشته /منشا شکایات بیمار- معمولاً درباره وقایع رخ داده شده قبل از لحظه ای در روایت است که مولف (پزشک) برای ملاقات بیمار فراخوانده می شود
3. جزئیات معاینه اصلی مولف(پزشک) از بیمار
4. رژیم درمان اولیه و اثرات فوری آن
5. رژیم درمان ثانویه و اثراتش – زمانی که درمان اولیه هیچ اثر یا اثرات منفی نداشته یا عوارض غیرمنتظره ای وجود نداشته باشد
6. دوره بعدی بیماری / وضعیت – اغلب در پاراگراف های کوتاه با عنوان تاریخ ارائه می شود
7. اطلاعیه حداقلی از نتیجه بیماری/وضعیت Ibid, p349)

ساختار کلی این گزارش ها هنوز هم در گزارش های موردی معاصر بطور کم و بیش رعایت می شوند و این نشان می دهد که روش بالینی-تشریحی جزو ارکان محوری پزشکی مدرن کنونی است.

نتیجه

همانطور که دیدیم جنبش جدید فکری که متاثر از لاک بود با نام اصحاب دایره المعارف در فرانسه قرن هیجدهم شکل گرفت. این جنبش از مابعدالطبیعه رویگردان بود و می کوشید به جای ارایه نظام های بزرگ از اصول به اصطلاح اولیه و بدیهی، به مشاهده پدیده ها متوسل شود و بر اساس آن ها اصول و قوانین کلی ارایه دهد. از نظر معتقدان به این شیوه تفکر ادراک حسی مبنای مستحکمی برای معرفت بشری فراهم می کنند و تمام پرکتیس علم باید بر اساس ادراک حسی شکل گیرد و از ورود هر نوع باور و عوامل مابعدالطبیعی به آن باید جلوگیری شود. این جو فکری سبب شکل گیری جنبش «فلسفه مشاهده» شد و پیرو آن «پزشکی مشاهده» در فرانسه بویژه در پاریس شکل گرفت و مکتب پاریس را بوجود آورد. فیلسوف – پزشکانی همچون لامتری و کابانیس معتقد بودند که همه پدیده های مرتبط با بدن انسان مثل بیماری ها قابل تاویل به  آناتومی تحریکات حسی  هستند. تنها روش معتبر در پزشکی، مشاهده دقیق، توجه کافی به ویژگی های هر بیمار، طبقه بندی بیماری ها و درمان بیماران بر اساس تجربه است. تشخیص یک بیماری یعنی برقراری ارتباط میان علایم و نشانه های یک بیماری و ضایعات آناتومیک ساختاری آن بود که به دو شیوه امکان پذیر بود: معاینه دقیق بالینی و تشریح. معاینه دقیق بیمار برای تشخیص ویژگی های فردی او و نشانه های بیماری از اهمیت بنیادین برخوردار بود و همین سبب شد تا هر بیمار به منزله «یک مورد پزشکی» در نظر گرفته شود. چیزی که نمی توان آن را بطور برجسته ای در پزشکی رده بندی و اخلاطی دید.

گرچه پیش از قرون هیجدهم و نوزدهم به کالبد شکافی بدن انسان می پرداختند اما این تشریح ها با رویکرد آگاهی از  پاتولوژی بیماری ها انجام نمی شد بلکه این کار برای آگاهی از اندام های بدن و نمایش آن برای مردم انجام می شد. تغییر مهمی که در قرن نوزدهم رخ داد این بود که جراحان و پزشکان بدن انسان را برای دستیابی به ضایعه ای در زیر اندام های بیرونی بدن تشریح می کردند. معاینه بالینی و تشریح دو مقومه اصلی روشی را تشکیل دادند که به روش بالینی تشریحی در قرن نوزدهم معروف شد. بکارگیری این روش سبب شد تا گزارش های موردی از شرح حال ها و تاریخچه های بیمار[۲۱] فراتر رود و بیماری ها را بر اساس ضایعه های آسیب شناسی(نتایج حاصل از کالبدشکافی) توضیح دهند و درمان های متناسب با آن ارائه کنند. گزارش های موردی جزو رایج ترین مقالات پزشکی در مجلات پزشکی آن دوره شدند که دارای بخش های گوناگونی همچون اطلاعات عمومی بیمار، شرح حال بیمار، تاریخچه پزشکی بیمار، جزئیات معاینه اولیه بیمار، روش درمان بیمار و نتیجه درمان او می شدند. این شیوه گزارش نویسی هم اکنون نیز بخش مهمی از ساختار گزارش های موردی در پزشکی مدرن را تشکیل می دهند. .

در واقع روش بالینی تشریحی بر اساس دو مبنای مهم – معاینه بالینی و تشریح آسیب شناختی- شکل گرفت در واقع می توان گفت که ارتباط میان یک بیماری و علت آسیب شناختی آن مهمترین کاری بود که پزشکی کلینیکی در اواخر قرن نوزدهم کوشید با روش بالینی-تشریحی آن را انجام دهد.

[۱] – case reports

[۲] – history of patient

[۳] – مجموعه ای از گزارش های موردی از بیمارانی که درمان مشابهی داشتند، یک سری مورد ((case seriesرا تشکیل می داد.

[۴] – این دو گزارش موردی با تلخیص و برخی تغییرات از مقاله زیر برگرفته شده اند:

Atkinson, Dwight (1992)”The Evolution of Medical Research Writing from 1735 to 1985: The Case of the Edinburgh Medical Journal”

[۵] – به همین دلیل نام نویسنده در عنوان گزارش نیامده است.

[۶] – probe

[۷] – bol. Armen, Pulv, Helvet, Chalk, Sugar of Lead, white Vitriol,burnt Allum, blue vitriol, quick-lime, Brandy,

alcohol, Oil of Turpentine, Spirit of Nitre dulcified, plain Spirit of Nitre, Oil of Vitriol, Lunar Caustic, the actual Cautery

[۸] – remarks

[۹] – در گذشته سل ریوی را فیتیسیل ریویمی نامیدند (phthisis pulmonalis ) که بر روی غدد لنفاوی وغدد داخل حلق اثر می گذارد وحلق متورم می شود.

 

[۱۰] – S. G. Lawrance

[۱۱] – Military Asylm

[۱۲] – Venesection

[۱۳] – Antiphlogistic[۱۵] – Tar vapour

[۱۶] – Sir Alexander Crichton

[۱۷] – گیاهی سمی و دارویی

[۱۸] – pericardium

[۱۹] – peritoneum

[۲۰] – لخته فیبرینی خون

[۲۱] – history of patient

منبع

مقدم حیدری، غلامحسین(۱۴۰۳) چگونه بیماری مکانمند شد؟ مقومات روش بالینی – تشریحی در قرن نوزدهم، مجله فلسفه علم، دوره ۱۴،شماره۱

https://philosophy.ihcs.ac.ir/article_9887.html