چگونه بیماری مکان‌مند شد؟ (۴) تشریح آسیب شناختی

 

تا پیش از قرن نوزدهم تشریح به کرات در اروپا انجام می شد. داوینچی دست به تشریح بدن انسان می زد برای اینکه بتواند هر چه دقیق تر عضله ها و اندام ها را ببیند و در نتیجه نقاشی های مطابق با بدن انسان بکشد. در سراسر اروپا سالن هایی برای تشریح طراحی شده بود. « تئاتر آناتومی[۱]» یکی از مراسمی بود که از ۱۶۳۸ در اروپا بویژه در بولونیای[۲] ایتالیا برپا می شد. « “کارکرد[۳]” این تئاتر نه یک درس آناتومی نظری بود و نه تشریحی که توسط استادی برای آموزش دانشجویانش انجام می شد بلکه بیشتر برگزاری یک مناسک بود» (Ferrari,1987,p 50) گرچه دانشجویان پزشکی با تماشای « نمایش تشریح» در این تئاتر آگاهی خود را از آناتومی بدن انسان ارتقا می بخشیدند اما این تشریح ها با رویکرد آگاهی از پاتولوژی بیماری ها انجام نمی شد. به عبارت دیگر جراحان و پزشکان بدن انسان را تشریح نمی کردند تا از این رهگذر علت بیماری فرد متوفی را دریابند بلکه این کار برای آگاهی از اندام های بدن و نمایش آن برای مردم انجام می شد. تغییر مهمی که در قرن نوزدهم رخ داد این بود که جراحان و پزشکان بدن انسان را تشریح می کردند نه برای نمایش آن برای مردم –بویژه دانشجویان پزشکی- بلکه برای دستیابی به ضایعه ای در زیر اندام های بیرونی بدن. جیووانی باتیستا مورگانی[۴](۱۶۸۲-۱۷۷۱)  و ماری فرانسوا زاویر بیشا[۵](۱۷۷۱-۱۸۰۲) دو تن از پزشکانی بودند که با این رویکرد به تشریح بدن انسان پرداختند و نقشی مهمی در استقرار این رویکرد در پزشکی داشتند. آرای آنان درباره آسیب شناسی بیماری ها – ارتباط بیماری با ضایعه ای در بدن بیمار- را می توان به دو بخش تقسیم کرد: اصل تنوع اعضا و اصل هم شکلی بافت ها.

جراحان و پزشکان طب اخلاطی بدن انسان را تشریح نمی کردند تا از این رهگذر علت بیماری فرد متوفی را دریابند بلکه این کار برای آگاهی از اندام های بدن و نمایش آن برای مردم انجام می دادند

اصل تنوع اعضا

این اصل بر علم تشریح مورگانی  و متقدمان او مبتنی بود. بیماری شناسی و رده بندی بیماری ها در طب اخلاطی با مشکلات و چالش هایی مواجه بود. یکی از این چالش ها بدست آوردن مبنایی برای رده بندی بیماری ها بود. برای رفع این مشکل مورگانی کوشید تا با تشریح بدن انسان مبنایی برای رده بندی بیماری ها بدست آورد. بنابراین وقتی مورگانی به تشریح بدن انسان می پرداخت «خصایص نوعی بیماری ها را بر حسب محل بروز نشانه ها و خاستگاه بیماری تعریف می کرد»( فوکو،۱۳۹۲،ص۱۸۷) مثلا محل بیماری های آسم، ذات الریه و خلط خونی سینه بود بنابراین انواع نزدیک به هم محسوب می شدند.  به عبارت دیگر «خویشاوندی امراض مبتنی بر نزدیکی عضو خاستگاه بیماری بود. فضایی که معرف این خویشاوندی بود فضای محدود عضو بود»( همانجا،ص ۱۸۷)  و بر اساس آن «زیر پوسته بدن ضخامت اندام ها و اشکال متنوع شان نوع بیماری ها را مشخص می کنند.»(همانجا) با این شیوه مورگانی توانست بیماری ها را رده بندی کند اما « رده نگاری بیماری ها اگر مبتنی بر عارضه های اعضا باشد ضرورتا تغییرناپذیر و ثابت است»( همانجا،ص ۱۹۰) بدین گونه مشکل طب اخلاطی همچنان پا برجا بود یعنی در برابر بیماری های جدید از مشخص کردن رده آن ها ناتوان بود.

اصل هم شکلی بافت ها

برعکس نظریه مورگانی که بر اعضا و اندام های بدن مبتنی بود، نظریه بیشا مبتنی بر پیداکردن مبنایی برای تشخیص فضای بدن بود. این مبنا در آن واحد می توانست درون عضوی، میان عضوی و فراعضوی باشد. برای او عضو مبنای تشخیص فضای بدن نبود بلکه عضو نیز خود از واحدی بنیادین تر به نام بافت[۶] تشکیل شده بودند. بافت مجموعه‌ای از سلول‌های مشابه بود که بر روی هم کار مشخصی را انجام می‌دادند. بیشا بیست و یک بافت را از هم مجزا می کند: بافت عصبی، نخاعی، استخوانی ، عضلانی و … . «بافت ها تنها ماده مورد استفاده در بدن انسانند و اجزای اندام ها و عضوها هستند. بافت ها سبب پیوند میان اعضا می شوند و نظام های وسیعی را شکل می دهند که سبب وحدت بدن انسان می شوند. نظریه بیشا بر «وحدت همزمان شکل بندی بیرونی، ساختمان، خواص حیاتی و عملکردها» مبتنی بود. ( همانجا،ص ۱۸۹)

بدین گونه بیشا توانست مشکل مورگانی در رده بندی بیماری ها را رفع کند. زیرا تحلیل بافت ها این امکان را می داد که نشان داده شود که نشانه ها و تکامل طیف گسترده ای از بیماری ها  یکسان است. مثلا التهاب غشاهای سروزی[۷] از هر نوعی که باشند دارای مشخصه های ثابتی – همچون از میان رفتن شفافیت، سفیدرنگ شدن، دانه دانه شدن و چسبیدن به بافت های مجاور – هستند. بدین گونه می توان رده بندی جدیدی از بیماری ها ارایه کرد که بر اساس ضایعات بافتی هستند که مستقل از اندام یا عضو مبتلا می باشند. البته بنا به عضوی خاص- مثلا شش، کبد و …-  این التهاب غشای سروزی می تواند حساسیت یا رشد بیشتر یا کمتر داشته باشد. بدین گونه « وجود بافت یکسان در بدن امکان می دهد شباهت ها و خویشاوندی های بیماری ها با یکدیگر و در یک کلام نظام ارتباطاتی را که در پیکر بندی عمیق بدن نقش بسته است باز شناسیم»( همانجا،ص ۱۹۰) بدین گونه « اصل یکدستی بافت ها متضمن آن است که بیماری ها انواع عام داشته باشند و اصل چندپارگی واقعی ملموس و واقعی اندام ها در واکنش به ضایعات مرضی لازم و ملزوم یکدیگرند»( همانجا،ص ۱۹۱) فوکو کار بیشا را چنین توصیف می کند: « تقلیل دادن حجم بدن به فضای بافت ها احتمالا از همه کاربردهای تحلیل مورد نظر کندیاک به الگوی ریاضیات نزدیک تر است. چشم بیشا چشم متخصص بالینی بود زیرا او برای نگاه به سطح از لحاظ معرفت شناختی برتری مطلق قایل بود»( همانجا ،ص ۱۸۹)

تعالیم مورگانی صرفا وقتی بکار می رفت که نمی شد قاعده هم شکلی بافت ها را اعمال کرد اما بیشا نشان داد که در رده بندی بیماری ها می توان ضایعات مشترک هر ساختار را مستقل از عضو یا ناحیه مبتلا تنها بر مبنای بافت ها قرار داد. بر این اساس لاینک معتقد بود « روزی می توانیم ثابت کنیم که تقریبا همه آسیب ها در همه قسمت های بدن قابل بروزند و در هر یک از آن ها فقط مختصر تغییر و تفاوتی دارند»( همانجا ،ص ۱۹۳). اما لاینک بر برداشت های سطحی از آرای بیشا نقدهایی داشت که در بخش بعد بدان اشاره می کنیم.

تقلیل بیماری به ضایعه ارگانیک

پزشکانی همچون جی.ان.کورویسارت[۸](۱۷۵۵-۱۸۲۱)، لئون روستان[۹] (۱۷۹۰-۱۸۶۶)، باپتیست بویلاد[۱۰](۱۷۹۶-۱۸۸۱)، آرمند تروسسئو[۱۱](۱۸۰۱-۱۸۶۷) که به «ارگانیست ها[۱۲]» مشهور بودند، کوشیدند «تشریح آسیب شناختی[۱۳] را در پزشکی بالینی ادغام کنند تا در ضایعه موثر در اندام[۱۴] نه فقط علت بلکه همچنین ماهیت بیماری نیز دیده شود.» (Duffin,1986,p195) این روش که بعدها به روش بالینی-تشریحی معروف شد، بقدری توسعه یافت که عده ای از پزشکان فرانسوی در نیمه دوم قرن نوزدهم «وجود بیماری بدون همراه داشتن ضایعه در اندام ها و اعضا را نفی می کردند»(Ibid,p195). دیگر تشریح به مثابه نمایشی دیده نمی شد بلکه کاری تخصصی برای درک  محل آسیب بیماری ها بود و از این رو به داخل بیمارستان ها برده شد تا در زیر نگاه پزشک و در سکوت اتاق تشریح به دانشی برای تشخیص علت بیماری ها تبدیل شود.

در نیمه دوم قرن نوزدهم با ادغام تشریح آسیب شناختی در پزشکی بالینی، پزشکان وجود بیماری بدون همراه داشتن ضایعه در اندام ها و اعضا را نفی می کردند

روش بالینی تشریحی گرچه رویکرد نوینی در برابر پزشکان قرار داد اما از کاستی هایی هم رنج می برد که نقادی هایی را در پی داشت. یکی از مهمترین این نقدها به چالش کشیدن این آموزه بود که تشخیص بیماری در گرو «مشاهده» یعنی دیدن تظاهرات بیماری در معاینه بالینی یا دیدن ضایعه ای در بدن بیمار است. در حالیکه پزشکان دیگری همچون رنه لاینک(۱۷۸۱-۱۸۲۶)[۱۵]  متذکر شدند که «مشاهده» علاوه بر دیدن «لمس کردن»، «شنیدن»،«بوییدن» و«چشیدن» را نیز در بر می گیرد. از این رو باید از این حواس نیز برای تشخیص بیماری استفاده کرد.

لاینک، استاد تشریح آسیب شناختی در مدرسه پزشکی پاریس، توسط مکتب ارگانیست ها تعلیم دیده بود و سهم بسزایی در توسعه روش بالینی-تشریحی داشت. او با تمرکز بر بیماری های ریوی و قلبی، داده های بالینی را عمدتاً در مورد بیماران مبتلا به بیماری حاد جمع آوری کرد. پس از مرگ آنها، او مطالعات تشریحی بسیار ابتدایی را با تمرکز بر بررسی سطوح خارجی اندام های درگیر انجام داد. او با معاینه چشمی و لمسی، احتقان، التهاب، چرک، خون و سایر مایعات را نشان می داد. به این ترتیب، لاینک و پیروانش زردی را به بیماری کبدی و خلط خونی را به بیماری ریوی نسبت دادند. با کاربرد بیشتر، علائم کلیدی اختلالات کلیوی، گوارشی و سایر اختلالات خاص اندام ها مشخص شدند .

لاینک معتقد بود که روش بالینی-تشریحی محدودیت هایی دارد زیرا «همه بیماری ها با ضایعات ارگانیک همراه نیستند»(Ibid,p196) در دانش و تجربه بالینی او بیماری های خطرناکی مثل آنژین صدری و آسم دارای ضایعه های ارگانیکی که بطور منظم همراه شان باشد نیستند. لاینک پس از اینکه گوشی پزشکی[۱۶] را اختراع کرد و به صدای قلب و ریه گوش داد نتیجه گرفت که « حتی برخی بیماری ها نشانه های آشکاری هم ندارند»(Ibid,p197) برای لاینک، یک بیماری صرفاً مجموعه ای از علائم نبود، زیرا بیمار می توانست بدون داشتن هیچ علامتی بیمار باشد. لاینک معتقد بود که  ماهیت بیماری صرفا قابل تقلیل به ضایعه ارگانیک نیست. اگر ضایعه ای در اغلب افراد مبتلا به یک بیماری دیده شود به این معنا نیست که آن ضایعه علت یا ماهیت بیماری است بلکه بالعکس نشان می دهد که ضایعه مزبور  نتیجه آن بیماری است. بنابراین« روش مکتب بالینی-تشریحی فاقد امکانات لازم برای برای مهیاساختن حمایت محکم و تغییرناپذیر برای مفهوم “ارگانیسیزم[۱۷]” هست حتی اگر روش مستدل و جا افتاده ای از تشخیص ناخوشی باشد»(Ibid,p196)

البته باید دقت کرد که لاینک معتقد نبود که بیماری بدون ارتباط با هیچ ضایعه ای رخ می دهد بلکه او معتقد بود که این ضایعه لزوما ضایعه ای در اندام ها نیستند. از نظر او انسان از سه جز تشکیل شده است: جامدات، مایعات و نیروی حیوانی(اصل حیات[۱۸]). جامدات همان اندام ها هستند. وقتی فردی بیمار می شود یعنی ضایعه ای در یکی از این سه مولفه رخ می دهد نه لزوما فقط در مولفه جامدات که همان اندام ها هستند. این ضایعه ها عینی و قابل اندازه گیری اند.  (Ibid,p203)  از نظر او بیماری هایی که به همراه ضایعه هایی در جامدات(اندام ها) و مایعات نیستند بیماری هایی هستند که همراه با ضایعه هایی در اصل حیات بوجود آمده اند که او آن ها را بیماری های اعصاب می داند. از آنجایی که ضایعه این بیماری ها در اندام ها مشاهده نمی شود«تشخیص باید بر مبنای نشانه ها باشد»(Ibid,p198)

[۱] – anatomy theatre

[۲] – Bologna

[۳] – function

[۴] – Giovanni Battista Morgagni

[۵] – Marie François Xavier Bichat

[۶] – tissue

[۷] – Serous membrane پرده‌ای است که جدار خارجی حفره‌های بدن را می‌پوشاند و روی سطوح اعضای داخلی بر می‌گرداند. سلولهای این پرده صاف ماده‌ای آبکی بنام مایع سروزی ترشح می‌کنند.

[۸] – J.N.Corvisart

[۹] – leon Rostan

[۱۰] – Baptiste Bouillaud

[۱۱] – Armand Trousseau

[۱۲] – organists

[۱۳] – pathological anatomy

[۱۴] – organic

[۱۵] – Laennec

[۱۶] – stethoscpe

[۱۷] – organicism

[۱۸]–  حیات گرایی (vitalism) مکتبی رایج در قرن ۱۸ و ۱۹ در میان زیست شناسان بود که باور داشت یک نیروی حیاتیِ درونی هدایت تمامی فعالیت‌های موجود زنده را به‌عهده دارد. در واقع حیات گرایی اعتقادی است که از این فرض شروع می‌شود که «جانداران زنده اساساً با موجودات غیر زنده تفاوت دارند، زیرا حاوی عناصر غیر فیزیکی هستند یا اصولی متفاوت از چیزهای بی‌جان بر آن‌ها حاکم است». حیات گرایی معمولا به یک اصل حیات vital principle)) اشاره می‌کند که بنا بر آن عنصری که اغلب به‌عنوان “vital spark”, “energy”, “élan vital” شناخته می شود، که برخی آن را با روح یکسان می‌دانند.

منبع

مقدم حیدری، غلامحسین(۱۴۰۳) چگونه بیماری مکانمند شد؟ مقومات روش بالینی – تشریحی در قرن نوزدهم، مجله فلسفه علم، دوره ۱۴،شماره۱

https://philosophy.ihcs.ac.ir/article_9887.html