درک مـفهوم سـلامت ۴:  به سوی ارزیابی نظریۀ BST و HTH  

اکنون دو نظریه ای را که می خواهیم با هم مقایسه کنیم، در نظر بگیرید.

1. طبق نظریۀ BST: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر همۀ اندام‌های الف به طور نرمال کار کنند، یعنی با توجه به یک محیطِ از نظر آماری نرمال، همۀ اندام­ها نقش خاص و گونه‌ای (species-typical contribution) خود را در بقای فرد و گونه ایفا کنند. لذا بیماری کارکرد پایین تر از حد نرمالِ (subnormal) بخشی از بدن یا روانِ انسان است.
2. طبق نظریۀ HTH: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر الف در وضعیت جسمانی و روانی باشد که بتواند، با توجه به شرایط استاندارد، به تمام اهداف حیاتی خود دست یابد. لذا بیماری فرآیندی جسمی یا روانی است که از سلامتِ (اگر به طور کل نگر درک شود) انسان می کاهد.

سلامت و شادکامی با هم متفاوتند. فرد سالم می­تواند شاد نباشد.  اما بدیهی است که سلامت طبیعتاً باعث شادکامی می­شود

حال، معیارهای ارزیابی مفهوم سلامت، ناخوشی، و بیماری کدامند؟ با چه معیارهایی می توان گفت که یکی از این دو نظریه بر دیگری رجحان دارد؟

چندین معیار ممکن برای ارزیابی این مفاهیم وجود دارد. من در اینجا فقط می­توانم دو معیار، که به گمانم مهم هستند، را انتخاب کنم: سودمندی در فعالیت پزشکی (medical practice) و سودمندی در زمینه های بهداشت عمومی (public health). اجازه دهید ابتدا برخورد پزشکی (medical encounter) را در نظر بگیریم، یعنی رویارویی میان بیمار بالقوه و کادر درمان (پزشک، پرستار یا پیراپزشک) [به منظور تشخیص یا درمان یک بیماری یا آسیب]. برای انجام این کار، داستان کوتاهی را تعریف می کنم.

1. فردی با داشتن مشکلی به مراکز خدمات درمانی مراجعه می کند: جان با داشتن مشکلی به پزشک خانواده اش مراجعه می کند. او می گوید مدتی است که بیمار است و دردهای قابل توجهی در ناحیۀ شکم خود داشته و این باعث شده که یک هفته نتواند سر کار برود. جان می­گوید لابد بیماری ای دارد. او نمی­تواند وضعیت ناخوشایند خود را به بیان دیگری توضیح دهد. در اینجا می­بینیم که جان ادعا می­کند که بیمار است. ولی هیچ معاینه ای از جسم خود برای اثبات این واقعیت انجام نداده است. اما او متوجه درد خود شده است (دردی که علت خارجی بی واسطه ای هم ندارد)، و در می­یابد که این امر مانع سر کار رفتن او شده است. او فرض می­کند که بیماری ای وجود دارد که مسبب این مشکل است.
2. پزشک این مشکل را تشخیص می­دهد و بیمار را درمان می کند: پزشک جان را معاینه می­کند و سعی می کند ماهیت مشکل او را تشخیص دهد و وقتی از ماهیت آن مطمئن شد، به دنبال علل آن می گردد. او با توجه به آموزش پزشکی خود در وهلۀ اول تلاش می­کند تا علل مشکل را در کارکرد ارگانیک بدن جان بیابد. خلاصه اینکه او به دنبال [تشخیص نوع] بیماری است. با این حال، در اینجا مهم است که ببینیم او به خاطر خود بیماری به دنبال [تشخیص] بیماری نیست. به علاوه او به دنبال هیچ مرض (malady) قدیمی هم نیست، بلکه او می‌خواهد صرفاً علت مشکل بیمار را، در درجۀ اول بر حسب زبان بیماری که در طبقه‌بندی‌های پزشکی و کتب‌ درسی وجود دارد، بیابد. پزشک پس از تشخیص بیماری ای که به اعتقاد او علت این مشکل است، به نحو ماهرانه ای (lege artis) به درمان آن می پردازد، یعنی مطابق توصیه های هنر پزشکی معاصر.
3. همین که که بیمار از شر مشکل خود خلاص شد، دوباره سالم است: زمانی که جان دیگر دل درد را احساس نمی کند و می تواند طبق معمول سر کار برود، برخورد پزشکی را موفقیت آمیز تلقی می کند.

 

این تبیین ساده از مواجهۀ معمولی و موفق پزشکی به من نشان می­دهد که مفهوم سلامت- که در بالا استفاده شد- گونه ای از نظریۀ HTH است. اثبات این واقعیت که جان بیمار است، در وهلۀ اول، متضمن هیچ گونه معاینۀ داخلی در سطح اندام نیست. جان می­تواند خودش (دست کم به اندازۀ پزشک) تشخیص دهد که در وضعیت ناخوشایندی (ill health) قرار دارد. وضعیت ناگوار برای جان زمانی است که او درد دارد و نمی تواند کار مهمی برای خودش انجام دهد، یعنی- با توجه به اینکه شرایط استاندارد هستند، یعنی فی نفسه بازدارنده نیستند- به سر کار برود.

ثانیاً، روشن است که آن سلامتی که بیمار و پرسنل مراقبت های بهداشتی فرض می کنند، وضعیتی فراتر از عدم وجود بیماری است. سلامت صرفاً به دلیل درمان یک بیماری، اعاده نشده است. طبیعتاً، بیمار [پس از مراحل درمان] کاملاً سالم نیست، یعنی تا پس از یک دورۀ نقاهت و تجدید قوا نمی تواند سر کار برود. این نکته نیز در دفاع از تفسیر HTH از سلامت مطرح می شود.

اکنون مثالی از حوزۀ ارتقاء سلامت عمومی را در نظر بگیرید. امروزه کمپین های زیادی برای ارتقاء سلامت در تمام کشورها وجود دارد که به مواردی مانند تغذیۀ سالم، ورزش بدنی، مصرف متعادل الکل، و پرهیز از سیگار می پردازند. چگونه باید چنین برنامه هایی را با توجه به دو مدل فوق مشخص کرد؟ و آیا هر دو به یک اندازه در چنین تشریح و توضیحاتی موفق هستند؟ بگذارید این مورد را برنامه های عمومی ارتقاء سلامت بنامیم.

پاسخ به این پرسش که کدام مدل بهتر با این موقعیت سازگار است، قطعاً به نحوۀ تفسیر این موقعیت بستگی دارد. یکی از پیشگامان نظریۀ HTH می­گوید که این مورد به وضوح در دفاع از نظریۀ HTH است. آنها می­گویند ارتقاء سلامت عمومی اساساً به پیشگیری از بیماری مربوط نمی­شود. بلکه هدف اصلی این فعالیت­ها این است که فرد باید احساس قبراق و سردماغ بودن کند و به طور کلی بتواند به چیزهایی که در نظر دارد دست یابد. البته این هدف قطعاً متضمن پیشگیری از همۀ بیماری‌های جدی نیز هست. اما، لزومی ندارد که پیشگیری از همۀ آسیب­ها را پیش­فرض بگیریم. روشن است که سرحال و توانا بودن با داشتن بسیاری از بیماری­های بی اهمیت همخوان است.

از طرف دیگر، مدافع نظریۀ BST شاید در راستای سطور زیر استدلال کند: شاید درست باشد که برنامۀ عمومی ارتقاء سلامت نیازی به شناسایی یک بیماری خاص یا طیفی از بیماری ها به عنوان هدف خود نداشته باشد. اما، از این نتیجه نمی شود که هدف، جلوگیری از بروز بیماری جدی نیست. در مواردی که پرهیز از دود یا مشروبات الکلی مطرح است، روشن است که بیماری‌های برجسته ای وجود دارد که ترویج دهندگان [سلامت عمومی] در نظر دارند. بیماری های قلبی و تنفسی و همچنین تعدادی از سرطان ها در مورد سیگار کشیدن در کانون توجه آنهاست. بیماری های عصبی، سیروز کبدی و در واقع عوارض جسمی در مورد سوء مصرف شدید الکل در کانون توجه آنهاست. پس اگر هدف آنها چیزی بیش از این باشد، می توان استدلال کرد که برنامۀ دیگری- به عنوان مثال «برنامۀ تناسب اندام»- هستند که منطقاً جدا از ارتقاء سلامت به معنای واقعی کلمه است.

پاسخ من به این [دفاعیات]، به نفع نظریۀ HTH، بدین شرح است: بسیار مصنوعی و غیرقابل قبول به نظر می رسد که بگوییم هدف برنامه های گستردۀ ارتقاء سلامت، با توصیه های بسیار کلی آنها در مورد سبک زندگی مردم، پیشگیری از بیماری است و نه چیزی بیش از آن. به نظر، گفتن اینکه بخش باقی ماندۀ این برنامه منطقاً با سلامت ارتباط ندارد، یک شرط صرفاً نظری علیه استفادۀ معمولی از زبان است. به گمان من، پذیرش نظریۀ BST به عنوان مناسب‌ترین نظریه در مورد ارتقاء سلامت عمومی، قانون‌گذاری بر خلاف زبان متعارف است. پس، این مطلب استدلال مختصر من را به نفع نظریۀ کل نگرِ سلامت کامل می کند.

 

در باب رابطۀ میان سلامت و شادکامی

در اینجا یک سؤال مهم باقی مانده است که باید به آن پاسخ داد. با توجه به نظریۀ کل نگر، چه رابطه ای بین سلامت و شادکامی (happiness) وجود دارد؟ اگر سلامت با تحقق اهداف حیاتی یک فرد ارتباط داشته باشد، به نظر می رسد که گویی سلامت کاملاً به شادکامی شبیه است. آیا این نشانۀ این است که نظریۀ کل نگر مشکلی دارد؟

قبل از پاسخ به این پرسش، ممکن است متوجه شده باشیم که تعریف مشهوری از سلامت وجود دارد که حتی به یکسان-انگاریِ سلامت با شادکامی پهلو می­زند. این تعریف، تعریف سازمان جهانی بهداشت است که می گوید: «سلامت حالت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و نه صرفاً عدم وجود بیماری یا ناتوانی». این تعریف حالت ایده آل یک انسان را به تصویر می­کشد؛ یعنی وضعیتی که تقریباً هیچ انسانی در جهان به آن نمی رسد. این یک تعریف اتوپیایی است که به ندرت می توان در زمینۀ مراقبت های بهداشتی متعارف از آن استفاده کرد. همچنین بسیار مناقشه آمیز است که آیا این تعریف اصلاً برای درک مفهوم سلامت کافی است یا خیر.

رویکرد من به تحلیل مفهومی این است که مفاهیمی که در زبان متعارف از هم جدا می‌شوند، باید در بازسازی فلسفیِ این مفاهیم نیز از هم جدا شوند. مطابق درک متعارف، سلامت و شادکامی با هم متفاوتند. فرد سالم می­تواند شاد نباشد، برای مثال به دلیل مشکلات مالی یا به دلیل از دست دادن یکی از عزیزان خود. همچنین فرد ناسالم می تواند بسیار خوشحال باشد. به راحتی می­توان حتی فردی در حال مرگ را تصور کرد که در حضور خانواده اش، و با این اعتقاد راسخ که به زودی خدای خود را ملاقات می کند، شاد است.

اما آیا از نظر من اصلاً رابطۀ مفهومی میان سلامت و شادکامی وجود دارد؟ بله وجود دارد، و به گمان من این رابطه نیز مطابق با درک متعارف است. بدیهی است که سلامت طبیعتاً باعث شادکامی می­شود. اگر فردی توانایی‌های مرتبط با سلامت را داشته باشد، اگر بتواند اکثر کارهایی را که می‌خواهد انجام دهد، به احتمال زیاد از زندگی راضی است. به عکس، اگر فردی ناتوان باشد و درد داشته باشد، به احتمال زیاد کاملاً ناشاد است. همۀ اینها از دل تعاریف استاندارد شادکامی برمی آید که در آن شادکامی عبارتست از احساسِ ناشی از تصدیق فرد از شرایط دلخواه زندگی خود.

گمان نمی‌کنم که این امر فقط یک واقعیت تجربی باشد. به علاوه، به گمانم باید سلامت را به منزلۀ حالتی تعریف کنیم که به درجۀ خاصی از شادکامی منجر می شود. این همان کاری است که من در توصیفات فنی‌تر خود انجام می‌دهم، مثلاً در کتاب سلامت، علم و زبان متعارف.[۱]

 

نتیجه گیری

در این مقاله مجموعه ای از موضوعات مرتبط با درک ما از سلامت را مورد بحث قرار داده ام. من متوجه علاقۀ شدید اکثر غربی‌های امروزی به سلامت شده‌ام و سعی کردم توضیحی دربارۀ این واقعیت بر حسب جنبش قوی سکولار در جهان مدرن و همچنین از حیث پیشرفت پزشکی ارائه دهم. پس از معرفی تاریخی مفهوم سلامت، دو مفهوم رقیب اصلی از سلامت و مفاهیم مرتبط با آن را صورتبندی کردم. در ادامه کوشیدم نظریۀ زیست آماری سلامت و بیماری را با نظریۀ کل نگر مقایسه کنم. من متوجه تفاوت ها و شباهت های اساسی میان این دو رویکرد شده ام. همچنین در ادامه ارزیابی ای از این دو تلقی به دست دادم که آنها را عمدتاً از منظر سودمندی آنها در فعالیت پزشکی و بهداشت عمومی صورتبندی کردم. نتیجه گیری من از این ارزیابی اولیه بدین شرح است:

الف) مفهوم سلامت مورد استفاده در فعالیت بالینی، با اهداف حیاتی، و نه صرفاً با بقا، مرتبط است. به علاوه، سلامت چیزی فراتر از فقدان بیماری است (همچنین زمانی که مفهوم بیماری به معنای کل نگر تفسیر شود).

ب) به عقیده من، مفهوم سلامت که در زمینۀ ارتقاء سلامت عمومی استفاده می‌شود، به طور طبیعی‌تر در راستای رویکرد کل‌نگر تفسیر می‌شود تا در راستای رویکرد زیست آماری.

در نهایت، من در مورد رابطۀ میان دو مفهوم سلامت و شادکامی اظهار نظر کردم. من برای این رابطه استدلال کرده ام که این مفاهیم جدا از هم هستند، اما کماکان به یکدیگر مرتبط اند. به گمان من، سلامت عاملی بارز، اما نه ضروری، برای شادکامی است.

 

[۱]. Nordenfelt, L., Khushf, G., & Fulford, K. W. M. (2001). Health, science, and ordinary language (No. 110). Rodopi.

منبع

Nordenfelt, Lennart. (2007). Understanding the concept of health. Strategies for health: An anthology, ۴-۱۵.

محسن خادمی دانشجوی دکتری فلسفه علم پژوهشگاه علوم انسانی