در نتیجۀ این نقص های تأسف بار، ما با ۲۰ الی ۶۰ درصد سوء تشخیص یا حتی بیشتر از آن مواجه هستیم [۱۲-۱]، که این قطعاً دست کم به همین اندازه به خطای درمان یا معالجۀ غلط می انجامد، مسئولیت این ناکامی ها غالباً به طبیب نسبت داده می شود. او را سرزنش می کنند که جدیدترین معرفت پزشکی را به کار نبرده است و این ادعا مطرح می شود که خود را به روز نگاه داشتن سودمند خواهد بود. حداقل به سه دلیل این دیدگاهی بسیار ابتدائی است.
ابتدا اینکه ما نمی توانیم به طور معقولی انتظار داشته باشیم که برای رسیدن به یک هدف خاص بتوانیم معرفت تخصصی و پیچیده ای را به کار ببریم اگر که در عین حال چیستی دقیق هدف را بیان نکنیم و تلقی خویش را از مؤثر بودن روش کاربرد را اظهار نکنیم.
ثانیاً چنین مطالبه ای مبتنی بر این فهم نادرست است که عملکرد بالینی چیزی جز کاربرد معرفت پزشکی نیست.
سوم اینکه چه کسی می تواند ما را مجاب کند که تازه ترین معرفت پزشکی بهتر از قبلی هاست چرا که در اکتساب جدیدترین معرفت ریاست، مفاهیم اصلی ای همچون «بیماری» «تشخیص»، «پیش آگهی»، «سبب شناسی» و «کار آمدی» تکیه کنیم و این مفاهیم همچنانکه در بالا گفته شد دارای معنای مبهمی هستند.
به باور من در نتیجۀ این نقص های آشکار کردار بالینی، که در اینجا نمی خواهم بیشتر به آنها بپردازیم می توانیم بگوییم که ما به یک روش شناسی کردار [کنش] بالینی نیاز داریم.
بنا به وظیفه ما در قبال بیمار و جامعه توجه به خلق [ایجاد] و تثبیت چنان رشته ای مطلوب است، به این طریق ما می توانیم دربارۀ روش های متعارف اما ضمنی حکم بالینی تحقیق نموده و حفره ها و ضعف های آنها را آشکار نموده و روش های جدید و بهتری را ایجاد کنیم که ممکن است جایگزین آنها شود، به طوریکه کیفیت خدمات ما تا جائیکه امکان دارد بهبود یابد.
با اینهمه به محض اینکه ما این دلایل عملی را برای تثبیت یک روش شناسی عملکرد بالینی بپذیریم، گرفتار مسائل فلسفی و روش شناسی ای می شویم که به تمامی پزشکی به منزلۀ عمل (کنش)، پژوهش و نهاد اجتماعی معطوف است.
برای مثال اگر بپرسیم که آیا می توانیم در کنش پزشکی تشخیص نادرس را تقلیل دهیم و چگونه می توان این کار را کرد، این پرسش مطرح می شود که تا چه حدی معرفت پزشکی به کار رفته در تشخیص ها، در خطای پزشکی مؤثر هستند. از آنجا که به طور قطع تشخیصی که با کمک معرفت بدست می آید موثق تر از تشخیصی است که با کمک معرفت به دست می آید، مفروض بر اینکه موثق تر از باشد. در نتیجه می توان انتظار داشت که در حل یک مسئلۀ تشخیصی بر اساس هر یک از دو نظام معرفتی رقیب و ، آنکه موثق تر است به کار برده می شود.
اما بر اساس چه معیاری می توان درجۀ موثق بودن یک معرفت پزشکی عام را تعیین کرد؟ ما چگونه می توانیم آن را تعیین کنیم ما چگونه می توانیم روش های اکتساب معرفت خودمان را تصحیح کنیم به طوریکه درجۀ موثق بودن معرفتی که با کمک آن بدست می آوریم افزایش یابد.
آیا درجۀ وثاقت بخشی از معرفت معیاری ذهنی است یا عینی؟ آیا طلب بنیان نهادن معرفت پزشکی بر یقین امری آرمانی است و یا اینکه مطرح کنندۀ هدف دسترس پذیری است؟ به این هدف چگونه می توان دست یافت:
«عینیت علمی» همیشه مورد نیاز است. اما مراد از «عینیت علمی» در پزشکی چیست؟ اصلاً آیا آن ممکن است و اگر چنین است چگونه؟ کدام مسائل و مصطلحات اکتسابی و آزمون فرضیه های پزشکی را پیچیده می سازد؟
گذشته از هر چیز «آزموده فرضیه» چیست؟ آیا ما اصلاً نظریه ای برای آزمودن فرضیه در اختیار داریم؟ آیا هر فرضیۀ پزشکی آزمودنی است؟ آیا ما معرفت پزشکی خاصی را به این سبب می پذیریم که آزموده شده و بر اساس واقعیت تحکیم می شود.
آیا ما قواعد پذیرش صریحاً صورتبندی شده ای در اختیار داریم و یا اینکه بر رفتار ما شانس و فرایندهای مبهم تصمیم گروهی در اجتماعات علمی یا حرفه ای حاکم است؟ ما تا چه حدی می توانیم از منطق یا ریاضی در آزمودن فرضیه های پزشکی استفاده کنیم؟ این امر چه نتایجی در پی دارد؟ چه نظام خاص منطق یا ریاضی مناسب ترین هستند؟ آیا نظریه های آزمودن فرضیه ها به لحاظ عملی فرقی با هم دارند؟ نظریه های ارزشی ما بر شکل گیری فرضیه و آزمون ما چه تأثیری دارند؟ آیا در پزشکی اینکه آزمودن پیش شرط پذیرش معرفت باشد معقول است؟ آیا ممکن است پژوهش گذشته نگر نیز به اجازه معرفت شناختی توجیه پذیر باشد؟ مسائل و محدودیت های پژوهش آزمایشی، آینده نگر و گذشته نگر چیست؟ ما چگونه می توانیم چنان پژوهشی را طرح ریزی کرده و هدایت کنیم؟ آیا معرفتی که از طریق آزمایش ها بر روی موش های صحرایی و موش بدست می آید به معرفتی که از طریق پژوهش گذشته نگر برای انسان ها حاصل می شود، ترجیح دارد؟
مسائل و محدودیت های آزمایشگری انسان چیست؟
حال اجازه دهید که مثال دیگری را در روش شناسی عملکرد پزشکی در نظر بگیریم.
همیشه لازم است که تشخیص دکتر به صورت علّی حالت (وضعیت) آسیب شناختی بیمار را توضیح دهد یعنی اینکه دکتر علتِ نشانه ها و علائم و غیره بیمار را به گونه ای درک کند که بتواند او را به طور موفقیت آمیزی درمان نماید. این الزام ریشه در دو اصل موضوع دارد ابتدا اینکه هر رویدادی حداقل یک علت متعین و قابل تعیین دارد، و دوم اینکه گذشته، حال را معین می سازد و حال آینده را.
آیا این دیدگاهها صرفاً امور جزئی هستند و یا اینکه آنها باورهای به طور عقلانی توجیه پذیری هستند؟ آیا تشخیص پزشک در واقع حالت آسیب شناختی بیمار را توضیح می دهد؟ آیا ما می توانیم در فعالیت پزشکی هر چیزی را که درصدد درمان آن هستیم به طور کلّی توضیح دهیم؟ توضیح علیتی وضعیتی که درمان را ضروری می سازد همانند چیست؟ ما چگونه می توانیم به معرفت پزشکی ای دست یابیم که روابط علیتی را توصیف می کنند؟ در پزشکی مسائل و محدودیت های تحلیل علیتی چیست؟ آیا معرفت علیتی ضروری در کنش (کردار) پزشکی معرفت محض است یعنی اینکه آیا معرفت گزاره ای است یا اینکه معرفت غیر گزاره ای و تکنولوژیک است یعنی معرفتی در باب پیامدهای ممکن مداخلات؟ بین معرفت محض علوم پزشکی بنیادین و معرفت عملی پزشکی بالینی رابطه ای وجود دارد؟
رضا دانشور، دانش آموخته دکترای فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشگاه علوم انسانی