شواهد در پزشکی مبتنی بر شواهد

بخشی از اختلاف نظر بین حامیان و منتقدان EBM ناشی از عدم توجه به تفاوت در استفاده از کلمۀ «شواهد» است. پزشکی هم نوعی پرکتیس است و هم نوعی علم. پزشکی در مقام علم، به دنبال روابط علّی بین وضعیت ها (به عنوان مثال، بیماری ها) و طیف وسیعی از عوامل نظیر باکتری ها، ویروس ها، مواد شیمیایی، عناصر غذایی و غیره است. علم عمدتاً با مقوله بندی پدیده ها کار می­کند: یعنی یافتن ویژگی­های مشترک بین طبقاتی از پدیده­ها. می­توان گفت هر نمونه باکتریِ متعلق به جنس سالمونلا (salmonella) از حیث هستی شناسی منحصر به فرد است، اما ما آنها را متعلق به همان جنس طبقه بندی می کنیم. علاوه بر این، درمی­یابیم که باکتری سالمونلا موجب عفونتی به نام سالمونلوز می شود که طیف خاصی از علائم را بروز می دهد و به طبقۀ خاصی از آنتی بیوتیک ها نیز پاسخ می دهد.

بر اساس تفسیر خاصی از تفکر ارسطویی، معرفت فقط می­تواند معرفت به کلیات باشد. به این معنا، پزشکی در مقام علم، دانشِ بیماری ها است که به عنوان مقوله بندی های کلی شناخته می شود. به احتمال زیاد بیماری A از فرد X تا فرد Y قدری متفاوت است، اما برای اهداف علمی، مقوله بندی بیماری ها مفید است زیرا، تحت مقوله بندی مناسب، هر دو فرد X و Y به درمان یکسانی پاسخ می دهند. اشاره به این نکته بی اهمیت و پیش پاافتاده نیست: در حالی که واضح است که بیماران خاص و منحصربه­فرد هستند، مقوله بندی بیماری ها به عنوان کلیات کار مفیدی است، به همان روشی که ما ترکیبات شیمیاییِ تقریباً یکسانی را به عنوان یک دارو مقوله بندی می کنیم، زیرا یک بیماری در شرایط ایده آل به یک دارو پاسخ می دهد. واضح است که این اصل به طور کلی صادق نیست: در یک ارگانیسم به طور کلی صادق نیست که بگوئیم بیماری یکسان به داروی یکسانی پاسخ می دهد. اما برای اهداف تحقیقات علمی و مقوله بندی، این اصل مفید است. در این سناریو، شواهدی که ما به دنبال آن هستیم، شواهدی دال بر یک علّت است: دارو به طور علّی بر بیماری تأثیر می گذارد و اثر دلخواه را ایجاد می کند. از این حیث، ما با افراد سر و کار نداریم، بلکه با جمعیت ها سر و کار داریم، ما به کنترل تجربی، میانگین اثرات درمانی و چیزهایی از این قبیل علاقه مندیم.

مطالعۀ این پدیده ها، به منزلۀ انواع (types)، کار معمول زیست پزشکی است که انواع ارگانیسم ها، بیماری ها، ترکیبات شیمیایی و غیره را مقوله بندی می کند و تعاملات میان «انواع» را با استفاده از طیف وسیعی از روش ها مورد مطالعه قرار می دهد که هر کدام دارای مزایا و معایبی هستند. گرایش مدرن این است که چنین مزایا و معایبی را در یک درجه بندی، یعنی درجه بندیِ شواهد (scale of evidence) قرار دهد. اما درجه بندی شواهد به شدت مورد انتقاد قرار گرفته اند، زیرا حتی پیشینه های منظم تحقیق- نوعی شواهد که معمولاً در رأس درجه بندی قرار می‌گیرند- در صورت وجود مسئلۀ کشوی پرونده (The File Drawer Problem)، می‌توانند مغرضانه باشند. (مسئلۀ کشوی پرونده منبع قابل توجهی از سوگیری در آمارهاست که می تواند باعث بزرگ­نمایی غیر قابل توجیه اثر یک مداخله شود.) تمام منابع مربوط به شواهد، از کارآزمایی‌های تصادفی‌ کنترل‌شده گرفته تا گزارش‌های موردی و، همانطور که در بالا گفته شد، نظر متخصصان، می‌توانند جانبدارانه باشند. اما واضح است که دسته‌هایی از مشکلات وجود خواهند داشت که نوعی سوگیری برای آنها کم و بیش محتمل است. در مواردی که تصمیم مهمی باید اتخاذ شود که مستلزم اطلاعات احتمالی پیچیده ای است، می­دانیم که استدلال انسانی برای مدیریت داده های ناقص و احتمالی به خوبی کارساز نیست- برای مثال، انسانها دائماً در تبیین نرخ های پایه (base rate) هنگام محاسبۀ احتمالات شکست می خورند. به نظر بدیهی است که در این موارد ما می‌خواهیم که پزشکان به جای اینکه قضاوت خود را بر حدس و گمان بنا کنند، در مواردی که نرخ‌های پایه در نظر گرفته می‌شود، در قالب دستورالعمل‌هایی به آنها کمک شود.

اما پزشکی در مقام عمل (پرکتیس)، به تشخیص و درمانِ موارد خاص، و نه به کلیات، می پردازد. در فلسفۀ ارسطویی، این عرصۀ متفاوتی از دانش است، که به جای نظریه، به پرکتیس مربوط می­شود [که به ارسطو به آن فرونسیس یا حکمت عملی می­گفت]. عرصۀ پرکتیس مستلزم به کارگیری اصول کلی در موارد خاص است: «طبابت گران عمدتاً در مواجهه با مشکلات عملیِ اینجا و اکنونی، به نظریه‌های جهانشمولِ غیرزمانمند متوسل شوند.» نه تنها کانون توجه پرکتیس با کانون توجه علم متفاوت است، بلکه مفهوم شواهدی که می توانیم بر این دو اطلاق کنیم نیز متفاوت است. پزشکان در مقام عمل، برای تشخیص و درمان بیمار به شواهد نیاز دارند. تشخیص و درمان با مراحل باور و عمل مطابقت دارد: اگر شواهد درستی داشته باشیم می‌توانیم به نحو منطقی به اقدامی باور و عمل کنیم. اما کانون تمرکزِ تشخیص و درمان باید بر روی هر بیمار باشد، حتی زمانی که جمعیتی را درمان می‌کنیم، لزوماً به امور جمعی علاقه‌مند نیستیم، بلکه به افراد علاقه‌مندیم. بر این اساس، تحصیل شواهد برای درمان و تشخیص، مستلزم کسب «دانش در مورد هر بیمار است، و اینکه کدام عامل علّیِ مرتبط می­تواند بر تعامل با درمان تاثیر بگذارد.»

لذا پرکتیس نه تنها مستلزم کاربرد نظریه در موارد خاص است، بلکه نیاز به تعامل نظریه های مخالف، سنجش شواهد (احتمالاً ناسازگار) و در نظر گرفتن ارزش هایی است که به مسائل خاصی پیوند خورده اند. شواهد، در ملاحظات عملی، فی نفسه شواهد از چیزی نیست، بلکه شواهد برای کسی، از چیزی است؛ و به این ترتیب، مستلزم استدلال است؛ یعنی «شبکه ای از ملاحظات ارائه­شده برای حل یک معضل عملی». استدلال‌ها نیز به نوبۀ خود مستلزم قضاوت هستند (فقط تعداد بسیار کمی از استدلال‌ها را می‌توان به طور کامل تبیین کرد و به استدلال‌های صوری تبدیل کرد). و قضاوت نیز البته به تخصص نیاز دارد.

اگر رابطۀ بین مفهوم شواهد در نظریه استدلال (argumentation theory) را به درستی درک کنیم- شواهد عبارتست از برای کسی، از چیزی– و مفهوم شواهد به منزلۀ نشانه چیزی– به عنوان مثال، یک علت- در این صورت برخی از اختلافات موافقان و مخالفانِ EBM را می توان از بین برد، یا دست کم پاره ای از آنها را فروکاست.

+Faculty of Philosophy, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy

*دانشجوی دکترای فلسفه علم و تکنولوژی، پژوهشکده تاریخ و فلسفه علم، پژوهشگاه علوم انسانی و مظالعات فرهنگی

منبع: Martini , C 2021 , ‘ What “Evidence” in Evidence-Based Medicine? ‘ , Topoi , vol. 40 , no. 2 , pp. 299-305 . https://doi.org/10.1007/s11245-020-09703-4