جایگاه مغفول ماندۀ مواجهۀ بالینی در هوش مصنوعی پزشکی

در سال ۱۳۹۷ هدایت رسالۀ دکترای سرکار خانم الهه سروش را بر عهده داشتم. این رساله در همان سال با موفقیت دفاع شد. پرسش اصلی این رساله این بود که آیا هوش مصنوعی می‌تواند جایگزین پزشک شود؟ چالش همیشگی در جلساتی که داشتیم این بود که علی‌الاصول نمی‌توان به این پرسش پاسخ داد . به حکمی کلی و همواره صادق رسید که «می‌شود» یا «نمی‌شود»، بلکه تحلیل فلسفی ما ناظر بر این بود که هوش مصنوعی ( البته در زمان نوشتن رساله) آیا در راهی گام می‌زند که بتواند جایگزین پزشک شود؟ الهه سروش در رساله خود در چند محور به نقد هوش مصنوعی در پزشکی دست می‌زند که بخش کوچکی از آن رساله در مقاله « تحلیل و نقد هوش‌مصنوعی در طبابت از منظر معرفت‌شناسی» در مجله فلسفه علم منتشر شد. هوش مصنوعی از آن زمان تا بحال تغییرات شگرفی داشته است و جالب آنکه با انتشار خبر هفته پیش گوگل در مورد هوش مصنوعی جدید در پزشکی، مشخص شد طراحان به یکی از وجوهی که از نظر ما در هوش مصنوعی پزشکی مورد غفلت واقع شده بود توجه کرده‌اند و این نشان می‌دهد تحلیل‌های فلسفی چقدر در طراحی تکنولوژی‌های جدید می‌توانند راهگشا باشند.

آنچه از نظر ما مورد غقلت واقع شده بود، «مواجهۀ بالینی» (clinical encounter ) است. بیماران در شرح حالی که برای پزشک بیان می‌کنند از زبانی که مملو از اصطلاحات عمومی و خاص فرهنگ خود است، استفاده می‌کنند، ارتباطات علّی که خودشان برقرار کرده‌اند را عرضه می‌کنند و توضیحات عامیانه از تغییر وضعیّت سلامتی خودشان را بطور مستقیم یا غیر مستقیم ارائه می‌نمایند. بیمار داستانی تعریف می‌کند که پزشک باید به آن گوش کند، در محدوده‌های خودش ارزیابی کند و آنها را تفسیر نماید. این فرایندی هرمنوتیک است که در آن پزشک باید مشکل اصلی راوی آسیب دیده‌اش را شناسایی و رمزگشایی کند (Sadegh-Zadeh, 2015:13). داستانی که فرد بیمار تعریف می‌کند قسمتی از تاریخچه زندگیش است. پرسش این است که پزشک چگونه می‌تواند این شبکه پیچیده را از یکدیگر باز کند و علاوه بر آنکه چیزها را مانند آنچه بیمار می‌بیند، ببیند تشخیص دهد که چه قسمت‌هایی از داستان بیمار درست است، چه مقداری از آن فقط تفسیرهای بیمار از شرایطش است چه مقداری درددل است و کدام قسمت‌ها فقط گله و شکوه از شرایط فعلی‌اش می‌باشد و نهایتاً چه مقدار اطلاعات که بصورت واقعی با بیماری او مرتبط است در داستان او وجود دارد. پرسش آن است که آیا هوش مصنوعی می‌تواند مواجهه با بیمار عادی را مانند پزشک مدیریّت کرده و آنچه را که پزشک از چنین مواجهه‌ای درمی‌یابد و برای کمک به بیمار مورد استفاده قرار می‌دهد، ادراک کند؟

مواجهه بالینی

نگرش متخصّصان هوش مصنوعی و انفورماتیک پزشکی و حتی بخش قابل توجهی از خود پزشکان درباره مواجهه بالینی آن است که «بیمار با داستانی درباره یک مسئله و یک شکایت از راه می‌رسد. پزشک ابتدا به این داستان گوش فرا می‌دهد. سپس شروع به پرسیدن سؤالاتی می‌کند. … پزشک به حدود هفت بیماری شایعی که با آن شرح‌حال مطابقت دارد فکر خواهد کرد. سپس ممکن است در ادامه پزشک بعضی بیماری‌های غیرشایعتر را هم در نظر بگیرد او تلاش خواهد کرد از طریق پرسیدن پرسش‌های بیشتر و معاینات ساده بالینی دریابد علائم بیمار چه هستند…. تا نهایتاً از روی نشانه‌ها تشخیص دهد بیماری چیست یا حداقل احتمال دارد چه باشد و یا تدبیر بیمار چگونه باید باشد»(Taylor,2006: 3). این تعریف از مواجهه بالینی باعث شده است که در هوش مصنوعی‌های پیاده سازی شده و در سیستم‌های انفورماتیک سلامت، مواجهه بالینی به جلسه‌ای برای جمع‌آوری داده تقلیل یابد و عمدتاً با همین نگاه مورد بررسی و شبیه‌سازی قرار گرفته است. امّا این دیدگاه رایج از بعضی جهات ناکامل و نادرست می‌باشد. ناکامل از آن نظر که نقش خود بیمار در آن نادیده گرفته شده است و نادرست به آن دلیل که هدف از آن به جمع‎آوری اطلاعات منحصر شده است.

بیمار یا فرد دیگری (مثلاً مادر یک کودک) به دنبال وقوع مشکلی که می‌تواند واقعی یا خیالی باشد، ابتدا شرایط را بحرانی و نیازمند توجه ارزیابی می‌کند. سپس این فرد بر اساس تفسیرش از این مشکل و اهمیّتی که برای آن قائل می‌شود، آن را در دسته مشکل پزشکی یا غیر پزشکی دسته‌بندی می‌کند. این فرد تنها در صورتی که تصور کند مشکل، امری پزشکی است به پزشک مراجعه می‌کند و تازه قبل از آن، انتخاب متخصّصی که به او مراجعه کند، خود انتخابی است که باعث می‌شود پزشکی که ملاقات می‌شود مشکل را در قالب تخصص خود بیاورد. در حالی که اگر متخصّص دیگری انتخاب می‌شد مشکل به نحو دیگری صورتبندی می‌شد. پس پیش از اولین مواجهۀ بیمار و پزشک مسیری طی شده است که بی‌توجهی به آن فهم از طبابت را دچار کاستی و نقصان می‌کند.

شرح حال گرفتن که بررسی کلامی وضعیّت بیمار است و معاینه و تست‌های آزمایشگاهی که بررسی‌های غیر کلامی می‌باشند، فرایندی حرفه‌ای و فرضیّه محور است که در زمان محدود فرضیّه‌های مناسب را تولید کرده و می‌آزماید و به ادراک پزشک از وضعیّت بیمار در آن موقعیّت خاص بسیار وابسته است. پرسش‌های پزشک از بیمار بصورت کاملاً پویا و  مبتنی بر  پاسخ‌های قبلی انتخاب می‌شوند و حتی ترتیب انتخاب پرسش‌ها نیز اطلاعات و درک متفاوتی از مشکل بیمار را به پزشک می‌دهد. در تمام طول مواجهه بالینی هر گفتگو و پاسخی بر روی استدلال و تصمیم پزشک تاثیر می‌گذارد. امّا علاوه بر موارد فوق باید توجه داشت که تنها هدف مواجهه بالینی جمع‌آوری اطلاعات نمی‌باشد. یکی از مهمترین اهداف آن ایجاد رابطه اعتماد دوطرفه میان پزشک و بیمار است. اینکه یک مواجهه بالینی چگونه پیش برود به بیمار کمک می‌کند تا درباره نحوه ادامه درمان و گزینش میان انتخاب‌هایی که دارد، تصمیم‌گیری کند.

بسیاری معتقد هستند که مواجهه بالینی افزون بر کارکردهای فوق، قسمتی از خود فرایند درمان نیز به حساب میاید. زیرا

«علّت بیماری پیچیده‌تر از علّت ساده مکانیکی است و عوامل چندگانه مانند سبک زندگی بیمار را نیز شامل می‌شود. [بنابراین] درمان‌ها هم خیلی پیچیده‌تر از مداخلات ساده در علّت فیزیکی مسئول یک وضعیّت بیماری یا تجربه ناخوشی است. تا حدی بهبودی که معنی آن برگشتن کامل وضع بیماری به حالت سابق است فاکتورهای سبک زندگی [که شامل قوانین اجتماعی و مذهب هم می‌شود] را در بر می‌گیرد» (Marcum, 2008:80).

رابطه رویاروی بیمار و پزشک اجازه می‌دهد این عوامل دیده شده و در همان مواجهه جهت تغییر وضعیّت بیمار مورد استفاده قرار گیرند. همچنین باید در نظر داشت که در بسیاری موارد هدف از مواجهه بالینی در طی خود مواجهه مشخّص می‌شود. بخش مهمّی‌ از آنچه در مواجهه بالینی اتفاق می‌افتد به هدف این مواجهه مربوط می‌شود و هوش مصنوعی باید به آن حساس باشد. به عنوان مثال بسیاری از مراجعین تنها نیازمند اطمینان‌بخشی هستند به دریافت این اطمینان دارند که با مشکل حادی مواجه نیستند. اگر پزشک یا هوش مصنوعی جایگزین پزشک از ابتدای مواجهه بالینی، هدف را صرفاً بر روی تشخیص بیماری قرار دهد و به دنبال کشف داده‌هایی مانند سردرد، تهوع و … برای تشخیص بیماری باشد، هیچگاه درنخواهد یافت که گاهی می‌توان با همدلی و اطمینان‌دهی به مراجعه کننده در طی همان جلسه، حتی ظهور چنین علائمی را متوقف کرد. به بیان دیگر پیش از آنکه در مواجهۀ بالینی تشخیص در کانون توجه قرار گیرد گفتگویی لازم است و این گفتگوی اولیه است که مشکل بیمار ار صورت‌بندی می‌کند و نقشۀ راه از پی آن مشخص می‌شود.

نکته دیگری که باید به آن توجه داشت آن است که در طی مواجهه بالینی تلاش می‌شود کنش مناسب برای بیمار مشخص شود. مواجهه بالینی فرایندی برای انتخاب کنش محسوب می‌شود و اینطور نیست که در آن پزشک تلاش کند با تشخیص‌ افتراقی، حقیقت را آشکار نماید. هیچ “وضعیّت حقیقی برای بیمار[۱]” وجود ندارد که بتوان آن را با شرح‌حال‌گیری و معاینه کشف کرد و برای پیش‌آگهی و درمان مورد استفاده قرار داد (Sadegh-Zadeh,2015: 294). به بیان دیگر مواجهۀ بالینی کنش‌محور است نه حقیقت‌محور.

[۱] True State of the Pationt