چگونه بیماری مکان‌مند شد؟ (۳) معاینه بالینی

 

همانطور که دیدیم کابانیس معتقد بود که «مشاهده دقیق و توجه کافی به ویژگی های هر مورد» باید یکی از مقومات روش مناسب برای تشخیص و درمان در پزشکی باشد. حال باید پرسید مگر پزشکی تا زمان کابانیس به گونه ای دیگر عمل می کرد که او این چنین بر مشاهده دقیق و ویژگی های هر مورد پای می فشرد؟ در تلقی کنونی ما از پزشکی این دو جزو مقومات آشکار فرایند تشخیص و درمان است حال آنکه در فرانسهِ زمان کابانیس و پیش از او سنت رده بندی[۱] در طب اخلاطی حاکم بود. در بیماری شناسی[۲] این طب مبتنی بر شناسایی بیماری ها بر اساس شباهت ها و تفاوت ها یشان بود. جدول رده بندی ببیماری ها دارای انواع گوناگون بیماری ها بود و هر بیماری به واسطه جایگاه آن در مراتب این انواع تعیین می شد.

طب رده بندی می کوشید که نشانه های بیماری را نادیده بگیرد و ذات بیماری را در ورای آن نشانه ها جستجو کند. بنابراین گزارش های موردی بالینی جریان اصلی معاینات پزشکی را تشکیل نمی داد.

بیماری ها در جدول ایده آلی طبقه بندی شده بودند وقتی گفته می شد فردی بیمار شده است یعنی او به یکی از انواع بیماری هایی که در این جدول وجود دارند مبتلا شده است. اگر ویژگی های متفاوت جسمی و سنی افراد نبود بیماری خاصی در تمام افراد نشانه های یکسان داشت اما تفاوت ویژگی های فردی با دیگری سبب می شد تا نشانه های بیماری در افراد متفاوت باشد. بنابراین تبحر پزشک در آن بود که « برای شناخت حقیقت بیماری باید بیمار را نادیده بگیرد»(فوکو،۱۳۹۲،ص۱۳) یعنی بتواند به ورای نشانه های بیماری که در فردی خاص آشکار است برود و بیماری را تشخیص دهد. بنابراین معاینه بیمار به گرفتن نبض، دیدن رنگ زبان و حداکثر مشاهده رنگ ادرار او در قاروره خلاصه می شد. پزشک با این معاینه مزاج و طبع بیمار را تشخیص می داد و بیماری او را در یکی از رده های بیماری قرار می داد.

بنابراین طب رده بندی می کوشید که نشانه های بیماری را نادیده بگیرد و ذات بیماری را در ورای آن نشانه ها جستجو کند. بنابراین گزارش های موردی بالینی جریان اصلی معاینات پزشکی را تشکیل نمی داد. حتی برخی اوقات که گزارش هایی از این دست ارایه می شد این گزارش ها به شیوه گزارش های بقراط و جالینوس بود. شرح حال های پزشکان بقراطی از بیماران، گزارش هایی گذشته نگر[۳] بودند که بیشتر بر توالی فواصل زمان تغییرات در وضعیت بالینی بیماران تاکید می کردند.

پزشک-راوی[۴] اغلب نقش ناظری را داشت که در داستان شرکت نمی‌کرد. نسخه خود بیمار از شکایاتش در اکثر موارد وجود نداشت.(Nissen&Wynn,2014)

پس از او جالینوس لحن محاوره‌ای‌تری در شرح حال هایی که ارایه کرده بکارگرفت.  او خود را در متن به‌صورت اول شخص قرار می‌دهد، زیرا عاملی فعال در شرح پرونده است. در شرح حالی در رساله «درباره پیش‌آگهی[۵]»، جالینوس توضیح می‌دهد که چگونه برای معاینه بر بالین زنی که مشکل بی خوابی داشت حاضر می شود. پس از اینکه متوجه شد آن زن تب ندارد، درباره بیماری زن تحقیق دقیقی می کند و به این نتیجه می رسد که  زن یا مبتلا به مالیخولیایی وابسته به صفرا سیاه است و یا از مشکلی که تمایلی به اعتراف نداشت، رنج می‌برد. (Ibid) در قرون وسطی گزارش های موردی و سنت شرح حال نویسی – اگر بتوان آن را سنت نامید- مبتنی بر همان شیوه جالینوس و بقراط بود.

با فایق شدن شدن مکتب حس گرایی، ویژگی های فردی هر بیمار اهمیت یافت. از این رو معاینه دقیق بیمار برای تشخیص ویژگی های فردی او و نشانه های بیماری از اهمیت بنیادین برخوردار شد و همین سبب شد تا هر بیمار به منزله «یک مورد پزشکی[۶]» در نظر گرفته شود.

با حاکم شدن مکتب حس گرایی در قرن های هیجدهم و نوزدهم، آموزه «ذات بیماری» نیز مورد نقادی قرار گرفت. دیگر بیماری ذات نداشت. پزشک به جای اینکه از ذات بیماری شروع کند و با یک استنتاج، بیماری فرد را تشخیص دهد باید مطابق آموزه حس گرایان از مشاهده نشانه های بیماری شروع کند. نشانه های بیماری در هر فرد به گونه ای خاص که نتیجه عامل بیماری زا و ویژگی های آن فرد بود آشکار می شد. بنابراین برعکس طب رده بندی ویژگی های فردی هر بیمار دارای اهمیت بود. از این رو معاینه دقیق بیمار برای تشخیص ویژگی های فردی او و نشانه های بیماری از اهمیت بنیادین برخوردار بود و همین سبب شد تا هر بیمار به منزله «یک مورد پزشکی[۶]» در نظر گرفته شود. هر گزارش موردی، گزارش مفصلی از تشخیص، درمان، پاسخ به درمان و پیگیری پس از درمان هر بیمار بود. «جزئیات جمعیت شناختی[۷] بیمار، طرح کلی سیر بالینی رویدادها و در نهایت ارائه یافته های کالبد شکافی بخش مهمی از شرح حال نویسی را تشکیل می داد.» (Ibid)  در این گزارش ها اصطلاحات پزشکی برجسته تر شدند. برای روشن شدن این موضوع گزارش موردی از میگزدم[۸] توصیف شده توسط سر ویلیام وایتی گول[۹] (۱۸۱۶-۱۸۹۰) را بیان می کنیم:

«خانم B بعد از توقف دوره قاعدگی، توده بدنی اش افزایش یافت و بطور محسوسی لَخت و سست شد. این تغییر سال به سال ادامه داشت. همچون ماه کامل در هنگام طلوع، سال به سال چهره او از بیضی به گردی تغییر می کرد. با رنگ چهره ای نرم و روشن، پوستی که بافتی نرم و لطیف داشت و گونه هایی که به رنگ رُز مایل به ارغوانی درآمده بودند. بافت سلولی زیر چشم‌ها شل و تا شده بود، و در زیر فک‌ها و در گردن سنگین، ضخیم و تا خورده. لب‌ها بزرگ و به رنگ رُز مایل به ارغوانی بودند. قرنیه و مردمک چشم طبیعی اند، اما فاصله بین چشم‌ها به‌طور نامتناسبی گسترده به نظر می‌رسد و بقیه قسمت‌های بینی فرورفته است که به کل صورت حالت پهنی می‌دهد. موها کتانی و نرم هستند . ظاهر صورت به طرز چشمگیری آرام است.»( Whitey Gull,1873)

آشکار بود که نسبت دادن بیماری به ضایعه ای در اندام بیمار صرفا براساس معاینه بالینی امکان پذیر نبود زیرا در بسیاری از موارد ضایعه ای در ظاهر اندام  مبتلا قابل مشاهده  نبود . بنابراین لازم بود به دنبال ضایعه درون اندام ها گشت که این کار تشریح است.

 

[۱] – classificatory medicine

[۲] – nosologie

[۳] – reprostective

[۴] – physician-narrator

[۵] – On Prognosis

[۶] – case report

[۷]– demographic

[۸] – بیماری میگزدم myxedema بیماری مرتبط با کم کاری شدید تیرویید است. به رسوب موکوپلی ساکاریدها در درم اشاره دارد که منجر به تورم ناحیه آسیب دیده می‌شود. یکی از تظاهرات میگزدمی که در اندام تحتانی رخ می‌دهد، میکسدم پرتیبیال است که یکی از نشانه‌های بیماری گریوز، یک شکل خودایمنی از پرکاری تیروئید است. میگزدم همچنین می‌تواند در تیروئیدیت هاشیموتو و سایر اشکال طولانی مدت کم‌کاری تیروئید رخ دهد.

[۹] – Sir William Withey Gull

منبع

مقدم حیدری، غلامحسین(۱۴۰۳) چگونه بیماری مکانمند شد؟ مقومات روش بالینی – تشریحی در قرن نوزدهم، مجله فلسفه علم، دوره ۱۴،شماره۱

https://philosophy.ihcs.ac.ir/article_9887.html