آسیب اخلاقی (Moral Injury) در نظام سلامت: نقدی بر اخلاق پزشکی بیمارمحور
واحد پژوهش حلقه فلسفه پزشکی
در دهههای اخیر، اخلاق پزشکی با تأکید فزاینده بر بیمارمحوری، همدلی و احترام به خودمختاری بیمار، نقش مهمی در بهبود کیفیت مراقبت وRushton et al. – Moral Injury جلوگیری از سوءاستفاده در نظامهای سلامت ایفا کرده است. با این حال، این تمرکز یکسویه، بهویژه در بستر نظامهای سلامت پرتنش و کممنبع، پیامدهای ناخواستهای به همراه داشته است. یکی از مهمترین این پیامدها، پدیدهای است که امروزه با عنوان «آسیب اخلاقی» یا Moral Injury شناخته میشود؛ مفهومی که امکان میدهد رنج کادر درمان نه بهعنوان ضعف فردی، بلکه بهمثابه نشانهای از شکست اخلاقی در سطح نهادی و سیاستگذاری فهم شود.
مفهوم آسیب اخلاقی نخستین بار توسط جاناتان شی در مطالعات مربوط به سربازان جنگ مطرح شد. او آسیب اخلاقی را تجربهای میدانست که در آن فرد، در موقعیتهای پرخطر و تحت اقتدار ساختاری، ناچار به انجام یا مشاهده اعمالی میشود که بهطور بنیادین با باورهای اخلاقیاش در تعارضاند. این تجربه با احساس خیانت، شرم، خشم و ازهمگسیختگی معنایی همراه است. هرچند این مفهوم در ابتدا برای توصیف رنج نظامیان به کار رفت، اما شباهت ساختارهای قدرت، فشار و تعارض ارزشی باعث شد بهسرعت به حوزه سلامت و پزشکی تعمیم یابد.
در نظامهای سلامت معاصر، پزشکان و پرستاران بهطور مداوم در موقعیتهایی قرار میگیرند که میدانند «کار درست» چیست، اما به دلایل مختلف قادر به انجام آن نیستند. کمبود منابع، فشار زمانی، دستورالعملهای اداری، اولویتهای مالی، و سیاستهای کلان سلامت، مراقبان را وادار میکند میان ارزشهای حرفهای خود و الزامات سازمانی یکی را انتخاب کنند. این اجبار، بهویژه زمانی که تکرار شود، به فرسایش عمیق هویت اخلاقی حرفهای میانجامد. در اینجا، مسئله صرفاً خستگی یا فشار کاری نیست؛ بلکه نقض مستمر وجدان حرفهای است.
تمایز آسیب اخلاقی از فرسودگی شغلی در همین نقطه اهمیت مییابد. فرسودگی شغلی معمولاً با زبان روانشناسی توصیف میشود: خستگی عاطفی، کاهش انگیزه و احساس ناکارآمدی. این چارچوب، ناخواسته، تمرکز را بر توان فردی برای سازگاری، تابآوری یا مدیریت استرس قرار میدهد. در مقابل، آسیب اخلاقی بر این نکته تأکید میکند که مشکل اصلی نه در فرد، بلکه در ساختارهایی است که او را به انتخابهای غیراخلاقی سوق میدهند. به بیان دیگر، اگر فرسودگی شغلی میگوید «دیگر توان ندارم»، آسیب اخلاقی میگوید «نظام مرا وادار کرده برخلاف ارزشهایم عمل کنم».
در این زمینه، نقدهای جدید به اخلاق پزشکی اهمیت ویژهای مییابند. اخلاق پزشکی کلاسیک، با تمرکز بسیار بر رابطه پزشک–بیمار و فضیلتهایی مانند همدلی و فداکاری، اغلب از پرداختن به شرایط نهادی غفلت کرده است. در چنین چارچوبی، رنج کادر درمان بهصورت ضمنی به ناتوانی فردی در تحمل فشار تعبیر میشود و راهحلها به آموزش اخلاق، تقویت همدلی یا افزایش تابآوری محدود میگردد. این رویکرد، هرچند با نیت خیرخواهانه، میتواند به اخلاقیسازی رنجهای ساختاری و در نتیجه مشروعیتبخشی به فشارهای ناعادلانه منجر شود.
همهگیری کووید-۱۹ این تنشها را بهطور بیسابقهای آشکار کرد. کادر درمان در سراسر جهان ناچار شدند میان مراقبت استاندارد، خطر برای سلامت خود و خانواده، کمبود تجهیزات و دستورهای متغیر سیاستگذاران تعادل برقرار کنند. بسیاری از تصمیمها، نه بر اساس قضاوت حرفهای، بلکه بر پایه ضرورتهای تحمیلی اتخاذ شد. پیامد این وضعیت، افزایش گسترده احساس گناه، خشم و بیمعنایی در میان مراقبان سلامت بود؛ احساساتی که بهخوبی با مفهوم آسیب اخلاقی قابل توضیحاند.
در این چارچوب، آسیب اخلاقی را میتوان نشانهای از شکست اخلاق در سطح سیاستگذاری دانست. وقتی نظام سلامت قادر نیست شرایطی فراهم کند که مراقبان بتوانند مطابق ارزشهای حرفهای خود عمل کنند، مسئولیت اخلاقی از دوش فرد به دوش نهاد منتقل میشود. این نگاه، پیامدهای مهمی برای بازاندیشی اخلاق پزشکی دارد. اخلاق پزشکی نمیتواند صرفاً مجموعهای از توصیههای فردی برای رفتار حرفهای باشد؛ بلکه باید به اخلاق سازمانی، عدالت نهادی و مسئولیت سیاستگذاران نیز بپردازد.
در نهایت، توجه به آسیب اخلاقی ما را به این نتیجه میرساند که مراقبت از بیمار و مراقبت از مراقب دو امر جداگانه نیستند. نظامی که به نام بیمارمحوری، مراقبان سلامت را فرسوده و زخمی میکند، در بلندمدت به بیماران نیز آسیب خواهد زد. بازتعریف اخلاق پزشکی با در نظر گرفتن آسیب اخلاقی، میتواند گامی مهم در جهت ایجاد نظام سلامت انسانیتر، عادلانهتر و پایدارتر باشد؛ نظامی که در آن، هم ارزشهای حرفهای حفظ شوند و هم کسانی که بار مراقبت را بر دوش میکشند، خود موضوع مراقبت اخلاقی قرار گیرند.